Переливание плазмы перед инвазивными процедурами Пилотное испытание (TOPPIT) (TOPPIT)

Существует 3 общепринятых показания для переливания FP:

1. кровотечения у пациентов с длительными тестами на коагуляцию, которые не могут быть скорректированы другими продуктами или лекарствами,
2. перед операцией или инвазивными процедурами у пациентов с длительным тестом на коагуляцию, который не может быть скорректирован другими продуктами или лекарствами и
3. плазмаферез при тромботической тромбоцитопении пурпуре.

В то время как показания для FP кажутся относительно простыми, все еще существуют большие различия в использовании и важном ненадлежащем использовании. Это связано с отсутствием должным образом проведенных исследований, оценивающих истинный риск кровотечений у пациентов с аномальными показателями коагуляции и, как следствие, отсутствием знаний об истинной пользе или вреде переливания ФП для уменьшения кровотечения.

Текущая парадигма использования FP для лечения или предотвращения кровотечения основана на следующих предположениях:

1. повышенные тесты на коагуляцию представляют собой снижение факторов свертывания крови, что будет способствовать кровотечению,
2. Переливание FP повысит уровень факторов свертывания крови и скорректирует отклонения в тесте на коагуляцию,
3. коррекция аномалии теста на коагуляцию уменьшит кровотечение. Однако не хватает доказательств, подтверждающих каждое из предположений этой парадигмы.

Во-первых, хотя снижение уровня фактора свертывания крови может увеличить риск кровотечения, это происходит только тогда, когда уровень фактора свертывания крови падает ниже минимального гемостатического порога. Минимальное гемостатическое действие для большинства факторов свертывания крови составляет 30%. Данные in vitro показывают, что в образцах с дефицитом одного фактора свертывания крови обычно используемые тесты на коагуляцию, протромбиновое время (обычно сообщаемое как международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) становятся ненормальными, когда уровни составляют 25-40% и ниже. Однако в условиях дефицита многих факторов, что обычно встречается в клинической практике, наблюдается увеличение МНО от легкой до умеренной степени при уровнях факторов свертывания крови, которые значительно превышают минимальный гемостатический порог 30%. Работа этой группы и других специалистов подтверждает, что у пациентов с критическими заболеваниями и заболеваниями печени уровни факторов постоянно превышают гемостатический порог даже при повышенном МНО. Это отсутствие корреляции между аномальными результатами теста на коагуляцию и повышенным риском кровотечения подтверждается систематическим обзором обсервационных исследований, которые не показали повышенного риска кровотечения у пациентов с аномальными тестами на коагуляцию по сравнению с пациентами с нормальными тестами на коагуляцию.

Во-вторых, ожидаемое улучшение результатов тестов на фактор свертывания крови после переливания FP часто не наблюдается, особенно при легких и умеренных нарушениях показателей свертывания крови. Учитывая концентрацию 1 ЕД/мл для индивидуальных уровней факторов свертывания в ФП, можно ожидать, что переливание четырех единиц ФП (примерно 800-1000 мл) пациенту весом 70 кг с объемом крови 5 литров приведет к максимальному увеличению уровней 16%. Однако влияние на МНО также будет зависеть от начального уровня факторов свертывания крови. Если уровни очень низкие (менее 10%), это приведет к значительному улучшению МНО, но если начальные уровни снижены лишь незначительно, такое же повышение уровней фактора свертывания мало изменит МНО. Кроме того, единицы INR FP могут достигать 1,3. Недостаточная эффективность ФП для коррекции МНО или АЧТВ у пациентов с умеренным повышением МНО была продемонстрирована в ряде исследований.

Наконец, имеется мало данных клинических исследований, демонстрирующих, что попытка коррекции патологических показателей коагуляции с помощью FP уменьшает кровотечение. Основываясь на клиническом опыте, у пациентов с высоким МНО и активным кровотечением ФП может быть полезным для контроля кровотечения. Однако никогда не было доказано, что профилактическое использование FP уменьшает кровотечение. Единственные проспективные клинические исследования не показали снижения кровотечения после трансфузии ФП у новорожденных, пациентов с панкреатитом или после операции на сердце. Ретроспективное исследование использования ФП у пациентов в критическом состоянии не выявило различий в частоте кровотечений после введения ФП.

В целом было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность или действенность переливаний FP. Было проведено только 3 рандомизированных контролируемых исследования, оценивающих эффективность FP (по сравнению с отсутствием лечения) до инвазивных процедур. Во все 3 исследования не удалось набрать достаточное количество пациентов из-за важных проблем в дизайне этих испытаний. Основным недостатком первых двух исследований были узкие критерии отбора. В два исследования были включены только пациенты, перенесшие один тип процедуры, и они включали только пациентов с очень легкими нарушениями свертывания крови (т. е. с эквивалентом МНО менее 2,0). Таким образом, многие пациенты с умеренными нарушениями свертывания крови были исключены, в результате чего остался лишь небольшой пул потенциально подходящих пациентов. В третьем исследовании не удалось набрать пациентов по ряду причин, включая ограничительные критерии включения и невозможность получить согласие на неотложные процедуры, особенно в нерабочее время. Хотя в это исследование были включены пациенты, перенесшие различные инвазивные процедуры, и использовалось более широкое пороговое значение МНО, они уменьшили число потенциально подходящих пациентов, не включая пациентов с тромбоцитопенией или пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты (и то, и другое часто встречается у пациентов в ОИТ). Менее 30% подходящих пациентов были включены в исследование, поскольку перед включением пациента требовалось информированное согласие пациентов или суррогатная мать. Поскольку пациенты ОИТ часто проходят длительные тесты на МНО и требуют неотложных процедур во время госпитализации, процесс отложенного согласия и возможность регистрации пациентов в нерабочее время абсолютно необходимы для обеспечения того, чтобы подходящие пациенты ОИТ, которые обычно не могут дать согласие, не подвергались систематической проверке. исключены из исследования в связи с необходимостью получения информированного согласия.

Таким образом, FP обычно переливают перед инвазивными процедурами у пациентов с повышенным МНО. Примечательно, что нет никаких доказательств того, что переливание FP уменьшает кровотечения при профилактическом переливании. Данные наблюдений свидетельствуют о том, что повышенное МНО не увеличивает риск кровотечения при инвазивных процедурах. Тем не менее, нет данных рандомизированных клинических испытаний, подтверждающих отказ от переливания FP. Это отсутствие доказательств в сочетании со страхом вызвать кровотечение во время инвазивной процедуры и недооценкой потенциального вреда, связанного с переливанием крови, способствует продолжению практики переливания FP перед инвазивными процедурами. Учитывая, что незначительное или умеренное повышение коагулограммы не было связано с усилением кровотечения после инвазивных процедур, а переливание FP лишь частично корректирует аномальные результаты коагулограммы, профилактическое использование FP может подвергать пациентов потенциально опасным для жизни побочным реакциям, не обеспечивая любую выгоду. Предыдущие рандомизированные контролируемые испытания трансфузий FP перед инвазивными процедурами не смогли включить достаточное количество пациентов, но у них были важные ограничения в их дизайне, которые повлияли на их способность набирать пациентов.

Необходимо провести пилотное исследование, чтобы определить, можно ли успешно провести крупное прагматичное клиническое испытание, чтобы определить пользу и безопасность переливания FP перед инвазивными процедурами, используя определенные стратегии для увеличения охвата. Запланированное исследование будет прагматичным и открытым для наиболее распространенных процедур у пациентов ОИТ, которые, как известно, представляют самую большую группу пациентов, получающих FP.

Это исследование представляет собой многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое пилотное исследование со слепой оценкой результатов. В этом испытании, оценивающем осуществимость, исследователи будут случайным образом распределять пациентов в ОИТ с повышенным МНО и требующих инвазивной процедуры для получения переливания FP или без переливания. Пациентов будут наблюдать на предмет кровотечений и нежелательных трансфузионных реакций в течение 48 часов после инвазивной процедуры, а также на предмет смертности в течение всего периода их пребывания в больнице. Все осложнения, связанные с кровотечением, будут регистрироваться с использованием утвержденной оценки кровотечения и оцениваться экспертами вслепую.