Plazmatranszfúzió az invazív eljárások előtti kísérleti kísérlet (TOPPIT) (TOPPIT)

Az FP transzfúziójának 3 elfogadott indikációja van:

1. vérzés olyan betegeknél, akiknél elhúzódó véralvadási teszteket végeztek, és ez más termékekkel vagy gyógyszerekkel nem korrigálható,
2. műtét vagy invazív beavatkozások előtt olyan betegeknél, akiknél elhúzódó véralvadási tesztet végeztek, amely más termékekkel vagy gyógyszerekkel nem korrigálható, és
3. plazmaferézis thromboticus thrombocytopenia purpurára.

Noha az FP-re vonatkozó javallatok viszonylag egyértelműnek tűnnek, továbbra is nagy eltérések vannak a használatban, és jelentős a nem megfelelő használat. Ennek oka a rendellenes véralvadási tesztekkel rendelkező betegek vérzés valódi kockázatát értékelő, megfelelően elvégzett tanulmányok hiánya, és ennek következtében a vérzéscsillapító FP transzfúziójának valódi előnyeiről vagy ártalmairól szóló ismeretek hiánya.

Az FP vérzés kezelésére vagy megelőzésére való alkalmazásának jelenlegi paradigmája a következő feltételezéseken alapul:

1. az emelkedett véralvadási tesztek a véralvadási faktorok csökkenését jelzik, ami hozzájárul a vérzéshez,
2. Az FP transzfúziók növelik a véralvadási faktorok szintjét és kijavítják a véralvadási teszt eltéréseit,
3. a véralvadási teszt eltérésének korrekciója csökkenti a vérzést. Hiányzik azonban az e paradigma egyes feltételezéseit alátámasztó bizonyíték.

Először is, míg a véralvadási faktor szintjének csökkenése növelheti a vérzés kockázatát, ez csak akkor fordul elő, ha a véralvadási faktor szintje a minimális hemosztatikus küszöb alá csökken. A legtöbb véralvadási faktor minimális hemosztatikus értéke 30%. Az in vitro adatok azt mutatják, hogy az egyfaktoros koagulációs hiányos mintákban az általánosan használt véralvadási tesztek, a protrombin idő (általában nemzetközi normalizált arányként (INR) és az aktivált parciális thromboplasztin idő (aPTT)) abnormálissá válik, ha a szintek 25-40% vagy az alatti. Azonban többszörös faktorhiány esetén, ami a klinikai gyakorlatban általában előfordul, az INR enyhe vagy mérsékelt emelkedése figyelhető meg olyan véralvadási faktorszintekkel, amelyek jelentősen meghaladják a minimális 30%-os hemosztatikus küszöböt. A csoport és mások munkája megerősíti, hogy a kritikus betegségben szenvedő betegeknél és a májbetegségben szenvedő betegeknél a faktorszint folyamatosan a hemosztatikus küszöb felett van még akkor is, ha az INR megemelkedett. A kóros véralvadási tesztek eredményei és a megnövekedett vérzési kockázat közötti összefüggés hiányát a megfigyeléses vizsgálatok szisztematikus áttekintése támasztja alá, amelyek nem mutattak nagyobb vérzési kockázatot azoknál a betegeknél, akiknél abnormális alvadási teszteket végeztek a normál alvadási tesztekkel összehasonlítva.

Másodszor, az FP transzfúziót követően a véralvadási faktor-tesztekben várható javulás gyakran nem észlelhető, különösen az enyhe vagy közepesen súlyos alvadási teszt eltérések esetén. Tekintettel az FP-ben az egyéni véralvadási faktorszintek 1 egység/ml koncentrációjára, 4 egység FP (körülbelül 800-1000 ml) transzfúziója egy 70 kg-os, 5 literes vértérfogatú betegnek várhatóan maximummal növeli a szintet. 16%-ról. Az INR-re gyakorolt ​​hatás azonban a véralvadási faktorok kiindulási szintjétől is függ. Ha a szintek nagyon alacsonyak (kevesebb, mint 10%), ez jelentős javulást eredményez az INR-ben, de ha a kezdeti szintek csak enyhén csökkennek, a véralvadási faktor szintjének ugyanaz a növekedése alig változtat az INR-ben. Ezenkívül az INR FP mértékegységei akár 1,3 is lehetnek. Számos tanulmány kimutatta, hogy az FP nem hatékony az INR vagy aPTT korrekciójában olyan betegeknél, akiknél az INR enyhén emelkedett.

Végül kevés olyan klinikai vizsgálati adat áll rendelkezésre, amely azt bizonyítja, hogy a kóros véralvadási tesztek FP-vel történő korrigálása csökkenti a vérzést. A klinikai tapasztalatok alapján a magas INR-értékkel rendelkező és aktív vérzésű betegeknél az FP előnyös lehet a vérzés szabályozásában. Az FP profilaktikus alkalmazása azonban soha nem csökkenti a vérzést. Az egyetlen prospektív klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy nem csökkent a vérzés FP transzfúziót követően újszülötteknél, hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél vagy szívműtét után. Egy retrospektív vizsgálat az FP használatáról kritikus betegeknél nem mutatott ki különbséget a vérzésben az FP beadása után.

Összességében kevés olyan randomizált, ellenőrzött vizsgálat született, amely az FP transzfúziók hatékonyságát vagy eredményességét vizsgálta. Mindössze 3 randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek, amelyek az FP hatékonyságát értékelték (a kezelés nélküli kezeléshez képest) az invazív eljárások előtt. Mind a 3 vizsgálatban nem sikerült elegendő beteget toborozni a vizsgálatok tervezésének fontos kérdései miatt. Az első két vizsgálat fő kudarca a szűk jogosultsági kritérium volt. Két vizsgálatban csak olyan betegek vettek részt, akiken egyetlen típusú eljáráson estek át, és csak nagyon enyhe véralvadási rendellenességekkel (azaz 2,0-nél kisebb INR-egyenértékkel) rendelkező betegeket vontak be. Így sok szerény véralvadási rendellenességgel rendelkező beteget kizártak, így a potenciálisan alkalmas betegeknek csak egy kis csoportja maradt. A harmadik vizsgálatban számos ok miatt nem sikerült betegeket toborozni, beleértve a korlátozó felvételi kritériumokat és a sürgősségi eljárásokhoz való hozzájárulás megszerzésének képtelenségét, különösen a munkaidő után. Míg ebbe a tanulmányba különféle invazív eljárásokon átesett betegeket vontak be, és szélesebb INR-küszöböt alkalmaztak, csökkentették a potenciálisan alkalmas betegek számát azáltal, hogy nem vették figyelembe a thrombocytopeniában szenvedő betegeket vagy a trombocita-ellenes szereket szedő betegeket (mindkettő gyakori az intenzív osztályos betegeknél). A jogosult betegek kevesebb mint 30%-át vették fel a betegek tájékozott beleegyezése miatt, vagy helyettesítőre volt szükség a beteg felvétele előtt. Mivel az intenzív osztályos betegek gyakran hosszan tartó INR-teszteket igényelnek, és a felvételkor sürgős beavatkozást igényelnek, a halasztott beleegyezési folyamat és a betegek órák utáni felvételének lehetősége elengedhetetlen annak biztosításához, hogy a jogosult intenzív osztályos betegek, akik általában nem tudnak beleegyezést adni, ne legyenek szisztematikusan. tájékozott beleegyezés szükségessége miatt kizárták a tárgyalásból.

Összefoglalva, az FP-t általában az invazív beavatkozások előtt transzfundálják az emelkedett INR-értékkel rendelkező betegeknél. Figyelemre méltó, hogy nincs bizonyíték arra, hogy az FP transzfúziója csökkenti a vérzéses szövődményeket, ha profilaktikusan transzfundálják. A megfigyelési adatok arra utalnak, hogy az emelkedett INR nem növeli az invazív eljárásokból származó vérzés kockázatát. Nincsenek azonban randomizált klinikai vizsgálati adatok, amelyek alátámasztják az FP transzfúziójának mellőzését. A bizonyítékok hiánya, az invazív beavatkozások során bekövetkező vérzéstől való félelem és a vérátömlesztéssel kapcsolatos lehetséges ártalmak alulértékelése együtt járul hozzá az FP invazív eljárások előtti transzfúziójának folyamatos gyakorlatához. Tekintettel arra, hogy az enyhén vagy közepesen megnövekedett véralvadási tesztek nem jártak fokozott vérzéssel invazív eljárások után, és az FP transzfúzióról ismert, hogy csak részben korrigálja a kóros véralvadási teszteket, az FP profilaktikus alkalmazása potenciálisan életveszélyes mellékhatásoknak teheti ki a betegeket anélkül bármilyen haszon. Az invazív eljárások előtti FP-transzfúziók korábbi, randomizált, kontrollált vizsgálatai során nem sikerült elegendő beteget bevonni, de a tervezésükben jelentős korlátok voltak, amelyek befolyásolták a betegek toborzási képességét.

Kísérleti vizsgálatra van szükség annak megállapítására, hogy a beiratkozások számának növelését célzó specifikus stratégiák alkalmazásával sikeresen végrehajtható-e egy nagy gyakorlatias klinikai vizsgálat az invazív eljárások előtti FP transzfúzió előnyeinek és biztonságosságának meghatározására. A tervezett tanulmány pragmatikus lesz, és nyitott lesz az intenzív osztályos betegek leggyakoribb eljárásaira, akikről ismert, hogy az FP-ben részesülő betegek legnagyobb csoportját képviselik.

Ez a tanulmány egy többközpontú, nyílt elrendezésű, randomizált, kontrollált kísérleti kísérlet vak eredményértékeléssel. Ebben a megvalósíthatóságot értékelő kísérletben a vizsgálók véletlenszerűen osztják ki azokat az intenzív osztályos betegeket, akiknek megemelkedett INR-je van, és invazív eljárásra van szükségük ahhoz, hogy FP transzfúziót kapjanak, vagy transzfúziót nem kapjanak. A betegeket vérzéses szövődmények és nemkívánatos transzfúziós reakciók miatt az invazív beavatkozást követő 48 órán keresztül, valamint a halálozási arányt a kórházi tartózkodásuk ideje alatt követik. Valamennyi vérzéses szövődményt hitelesített vérzési pontszámmal rögzítenek, és vak értékelők határoznak meg.