Transfusion de plasma avant l'essai pilote de procédures invasives (TOPPIT) (TOPPIT)

Il existe 3 indications acceptées pour la transfusion de PF :

1. saignement chez les patients avec des tests de coagulation prolongés qui ne peuvent pas être corrigés avec d'autres produits ou médicaments,
2. avant une chirurgie ou des procédures invasives chez les patients qui ont un test de coagulation prolongé qui ne peut pas être corrigé avec d'autres produits ou médicaments et
3. plasmaphérèse pour Thrombotic Thrombocytopenia Purpura.

Bien que les indications de la PF semblent relativement simples, il existe encore de grandes variations d'utilisation et une utilisation inappropriée importante. Cela est dû au manque d'études correctement menées évaluant le risque réel de saignement chez les patients présentant des tests de coagulation anormaux et, par conséquent, à un manque de connaissances sur les véritables avantages ou inconvénients de la transfusion de PF pour réduire les saignements.

Le paradigme actuel de l'utilisation de la PF pour traiter ou prévenir les saignements repose sur les hypothèses suivantes :

1. les tests de coagulation élevés représentent une diminution des facteurs de coagulation qui contribueront au saignement,
2. Les transfusions de PF augmenteront les niveaux de facteurs de coagulation et corrigeront les anomalies des tests de coagulation,
3. la correction de l'anomalie du test de coagulation diminuera les saignements. Cependant, il y a un manque de preuves pour soutenir chacune des hypothèses de ce paradigme.

Tout d'abord, alors que les diminutions des niveaux de facteur de coagulation peuvent augmenter le risque de saignement, cela ne se produit que lorsque les niveaux de facteur de coagulation diminuent en dessous d'un seuil hémostatique minimum. L'hémostatique minimum pour la plupart des facteurs de coagulation est de 30 %. Les données in vitro démontrent que, dans les échantillons présentant un déficit de coagulation à un seul facteur, les tests de coagulation couramment utilisés, le temps de prothrombine (généralement rapporté sous forme de rapport international normalisé (INR) et le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) deviennent anormaux lorsque les niveaux sont de 25 à 40 % ou moins. Cependant, dans le cadre de déficits en facteurs multiples, qui est la situation habituellement rencontrée en pratique clinique, des augmentations légères à modérées de l'INR sont observées avec des taux de facteurs de coagulation considérablement supérieurs au seuil hémostatique minimal de 30 %. Les travaux du groupe et d'autres confirment que chez les patients atteints de maladies graves et de maladies hépatiques, les taux de facteur sont systématiquement supérieurs au seuil hémostatique, même lorsque l'INR est élevé. Cette absence de corrélation entre les résultats anormaux des tests de coagulation et l'augmentation du risque de saignement est étayée par une revue systématique des études observationnelles qui n'ont montré aucun risque accru de saignement chez les patients présentant des tests de coagulation anormaux par rapport aux patients présentant des tests de coagulation normaux.

Deuxièmement, l'amélioration attendue des tests de facteur de coagulation après une transfusion de PF n'est souvent pas observée, en particulier dans les anomalies légères à modérées des tests de coagulation. Compte tenu de la concentration de 1 unité/ml pour les niveaux de facteurs de coagulation individuels dans le FP, la transfusion de quatre unités de FP (environ 800-1000 ml) à un patient de 70 kg avec un volume sanguin de 5 litres devrait augmenter les niveaux d'un maximum de 16 %. Cependant, l'effet sur l'INR dépendra également du niveau de départ des facteurs de coagulation. Si les niveaux sont très bas (moins de 10%), cela se traduira par une amélioration significative de l'INR, mais si les niveaux initiaux ne sont que légèrement diminués, la même augmentation des niveaux de facteur de coagulation modifiera peu l'INR. De plus, les unités INR FP peuvent atteindre 1,3. Le manque d'efficacité de la PF pour corriger l'INR ou l'aPTT chez les patients présentant de légères augmentations de l'INR a été démontré dans un certain nombre d'études.

Enfin, il existe peu de données provenant d'études cliniques qui démontrent que tenter de corriger des tests de coagulation anormaux avec PF réduit les saignements. D'après l'expérience clinique, chez les patients présentant un INR élevé et des saignements actifs, la PF peut être bénéfique pour contrôler les saignements. Cependant, il n'a jamais été démontré que l'utilisation prophylactique de PF réduisait les saignements. Les seuls essais cliniques prospectifs n'ont montré aucune réduction des saignements après transfusion de PF chez les nouveau-nés, les patients atteints de pancréatite ou après une chirurgie cardiaque. Une étude rétrospective de l'utilisation de PF chez des patients en soins intensifs n'a montré aucune différence de saignement après l'administration de PF.

Dans l'ensemble, peu d'études contrôlées randomisées ont examiné l'efficacité ou l'efficacité des transfusions de PF. Seules 3 études contrôlées randomisées évaluant l'efficacité de la PF (par rapport à l'absence de traitement) avant les procédures invasives ont été réalisées. Les 3 études n'ont pas réussi à recruter suffisamment de patients en raison de problèmes importants dans la conception de ces essais. Le principal échec des deux premières études était l'étroitesse des critères d'éligibilité. Deux études n'ont inclus que des patients subissant un seul type de procédure et elles n'ont inclus que des patients présentant des anomalies de coagulation très légères (c'est-à-dire un équivalent INR inférieur à 2,0). Ainsi, de nombreux patients présentant des anomalies de coagulation modestes ont été exclus, ne laissant ainsi qu'un petit groupe de patients potentiellement éligibles. La troisième étude n'a pas réussi à recruter des patients pour un certain nombre de raisons, notamment des critères d'inclusion restrictifs et l'incapacité d'obtenir le consentement pour les procédures d'urgence, en particulier après les heures. Bien que cette étude ait recruté des patients subissant diverses procédures invasives et ait utilisé un seuil d'INR plus large, elle a réduit le nombre de patients potentiellement éligibles en n'incluant pas les patients atteints de thrombocytopénie ou les patients sous agents antiplaquettaires (tous deux courants chez les patients en soins intensifs). Moins de 30 % des patients éligibles ont été inscrits car le consentement éclairé des patients ou un substitut était nécessaire avant d'inscrire le patient. Comme les patients en soins intensifs ont fréquemment des tests INR prolongés et nécessitent des procédures urgentes au moment de l'admission, un processus de consentement différé et la possibilité d'inscrire les patients après les heures sont absolument essentiels pour s'assurer que les patients éligibles en soins intensifs qui ne sont généralement pas en mesure de donner leur consentement ne sont pas systématiquement exclus de l'essai en raison de la nécessité d'un consentement éclairé.

En résumé, le PF est couramment transfusé avant les procédures invasives chez les patients ayant un INR élevé. Remarquablement, il n'y a aucune preuve que la transfusion de PF réduit les complications hémorragiques lorsqu'elle est transfusée à titre prophylactique. Les données d'observation suggèrent qu'un INR élevé n'augmente pas le risque de saignement lié aux procédures invasives. Cependant, il n'y a pas de données d'essais cliniques randomisés pour soutenir la non-transfusion de PF. Ce manque de preuves, combiné à la peur de provoquer des saignements lors d'une procédure invasive et à une sous-appréciation des dommages potentiels associés aux transfusions sanguines, contribue à la pratique continue de la transfusion de PF avant les procédures invasives. Étant donné qu'une augmentation légère à modérée des tests de coagulation n'a pas été associée à une augmentation des saignements à la suite d'interventions invasives et que la transfusion de PF est connue pour ne corriger que partiellement les tests de coagulation anormaux, l'utilisation prophylactique de PF peut exposer les patients à des effets indésirables potentiellement mortels sans fournir tout avantage. Les précédents essais contrôlés randomisés sur les transfusions de PF avant les procédures invasives n'ont pas réussi à recruter suffisamment de patients, mais ils présentaient des limites importantes dans leur conception qui ont affecté leur capacité à recruter des patients.

Une étude pilote est nécessaire pour déterminer si, en utilisant des stratégies spécifiques pour augmenter le recrutement, un grand essai clinique pragmatique peut être mis en œuvre avec succès pour déterminer les avantages et la sécurité de la transfusion de PF avant les procédures invasives. L'étude prévue sera pragmatique et ouverte aux procédures les plus courantes chez les patients en soins intensifs qui sont connus pour représenter le plus grand groupe de patients recevant la PF.

Cette étude est un essai pilote multicentrique, ouvert, randomisé et contrôlé avec évaluation des résultats en aveugle. Dans cet essai évaluant la faisabilité, les enquêteurs alloueront au hasard les patients des soins intensifs qui ont un INR élevé et qui nécessitent une procédure invasive pour recevoir soit une transfusion de PF, soit aucune transfusion. Les patients seront suivis pour les complications hémorragiques et les réactions transfusionnelles indésirables pendant 48 heures après la procédure invasive, et pour la mortalité pendant la durée de leur séjour à l'hôpital. Toutes les complications hémorragiques seront enregistrées à l'aide d'un score de saignement validé et jugées par des évaluateurs en aveugle.