Plasmansiirto ennen invasiivisten toimenpiteiden pilottitutkimusta (TOPPIT) (TOPPIT)

FP:n siirtämiseen on kolme hyväksyttyä indikaatiota:

1. verenvuoto potilailla, joilla on pitkittyneet koagulaatiotestit, joita ei voida korjata muilla tuotteilla tai lääkkeillä,
2. ennen leikkausta tai invasiivisia toimenpiteitä potilailla, joilla on pitkittynyt hyytymistesti, jota ei voida korjata muilla tuotteilla tai lääkkeillä ja
3. plasmafereesi tromboottisen trombosytopenian purppuran varalta.

Vaikka FP:n käyttöaiheet vaikuttavat suhteellisen yksinkertaisilta, käytössä on edelleen suuria eroja ja merkittäviä sopimattomia käyttöjä. Tämä johtuu siitä, että ei ole tehty asianmukaisesti suoritettuja tutkimuksia, joissa arvioitaisiin todellista verenvuotoriskiä potilailla, joilla on epänormaalit hyytymistestit, ja tämän seurauksena tiedon puutteesta verenvuodon vähentämiseen tähtäävän FP-siirron todellisista hyödyistä tai haitoista.

Nykyinen paradigma FP:n käyttöön verenvuodon hoitoon tai ehkäisyyn perustuu seuraaviin oletuksiin:

1. kohonneet hyytymiskokeet edustavat veren hyytymistekijöiden vähenemistä, mikä edistää verenvuotoa,
2. FP-siirrot lisäävät hyytymistekijöiden tasoa ja korjaavat hyytymistestin poikkeavuuksia,
3. hyytymistestin poikkeavuuden korjaaminen vähentää verenvuotoa. Tämän paradigman jokaisen oletuksen tukemiseksi ei kuitenkaan ole todisteita.

Ensinnäkin, vaikka hyytymistekijätasojen lasku saattaa lisätä verenvuotoriskiä, ​​tämä tapahtuu vain, kun hyytymistekijätasot laskevat alle hemostaattisen vähimmäiskynnyksen. Useimpien hyytymistekijöiden hemostaattinen vähimmäisarvo on 30 %. In vitro -tiedot osoittavat, että näytteissä, joissa on yhden tekijän hyytymispuutos, yleisesti käytetyt hyytymistestit, protrombiiniaika (raportoidaan yleensä kansainvälisenä normalisoituna suhteena (INR)) ja aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT) muuttuvat epänormaaleiksi, kun tasot ovat 25-40 % tai alle. Kuitenkin useiden tekijöiden puutosten yhteydessä, mikä on tilanne, jota tavallisesti kohdataan kliinisessä käytännössä, INR:n lievää tai kohtalaista nousua havaitaan hyytymistekijätasoilla, jotka ovat huomattavasti korkeammat kuin hemostaattisen vähimmäiskynnyksen 30 %. Ryhmän ja muiden tekemä työ vahvistaa, että potilailla, joilla on kriittinen sairaus, ja maksasairaustekijätasot ovat jatkuvasti hemostaattisen kynnyksen yläpuolella, vaikka INR on koholla. Tätä epänormaalien hyytymistestien tulosten ja lisääntyneen verenvuotoriskin välisen korrelaation puutetta tukee havainnointitutkimusten järjestelmällinen tarkastelu, joka ei osoittanut lisääntynyttä verenvuotoriskiä potilailla, joilla oli epänormaalit hyytymistestit verrattuna potilaisiin, joilla on normaalit hyytymistestit.

Toiseksi, odotettua paranemista hyytymistekijätesteissä FP-siirron jälkeen ei useinkaan havaita etenkään lievissä tai kohtalaisissa hyytymistestin poikkeavuuksissa. Kun otetaan huomioon FP:n yksittäisten hyytymistekijätasojen pitoisuus 1 yksikkö/ml, neljän yksikön FP:n (noin 800-1000 ml) siirtäminen 70 kg painavalle potilaalle, jonka veritilavuus on 5 litraa, oletetaan lisäävän tasoja maksimimäärällä. 16 %:sta. Vaikutus INR-arvoon riippuu kuitenkin myös hyytymistekijöiden lähtötasosta. Jos tasot ovat erittäin alhaiset (alle 10 %), tämä johtaa merkittävään parantumiseen INR:ssä, mutta jos alkutasot ovat vain lievästi alentuneet, sama hyytymistekijätasojen nousu ei muuta INR:ää juurikaan. Lisäksi INR FP -yksiköt voivat olla jopa 1,3. FP:n tehon puute INR:n tai aPTT:n korjaamisessa potilailla, joilla on lievä INR-arvon nousu, on osoitettu useissa tutkimuksissa.

Lopuksi kliinisistä tutkimuksista on vähän tietoa, joka osoittaa, että epänormaalien hyytymiskokeiden korjaaminen FP:llä vähentää verenvuotoa. Kliinisen kokemuksen perusteella FP voi olla hyödyllinen verenvuodon hallinnassa potilailla, joilla on korkea INR ja aktiivinen verenvuoto. FP:n profylaktisen käytön ei kuitenkaan ole koskaan osoitettu vähentävän verenvuotoa. Ainoat mahdolliset kliiniset tutkimukset eivät osoittaneet verenvuodon vähenemistä FP-siirron jälkeen vastasyntyneillä, potilailla, joilla on haimatulehdus tai sydänleikkauksen jälkeen. Retrospektiivinen tutkimus FP:n käytöstä tehohoitopotilailla ei osoittanut eroja verenvuodoissa FP:n annon jälkeen.

Kaiken kaikkiaan on ollut vähän satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa on tutkittu FP-siirtojen tehokkuutta tai tehokkuutta. Ainoastaan ​​kolme satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa on arvioitu FP:n tehokkuutta (verrattuna ei-hoitoon) ennen invasiivisia toimenpiteitä, on suoritettu. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa ei onnistuttu rekrytoimaan riittävästi potilaita näiden kokeiden suunnitteluun liittyvien tärkeiden seikkojen vuoksi. Suurin epäonnistuminen kahdessa ensimmäisessä tutkimuksessa oli kapeat kelpoisuuskriteerit. Kahteen tutkimukseen osallistui vain potilaita, joille tehtiin yhden tyyppinen toimenpide, ja niihin osallistui vain potilaita, joilla oli erittäin lieviä hyytymishäiriöitä (eli INR-ekvivalentti alle 2,0). Siten monet potilaat, joilla oli vähäisiä hyytymishäiriöitä, suljettiin pois, jolloin jäljelle jäi vain pieni joukko mahdollisesti kelvollisia potilaita. Kolmannessa tutkimuksessa ei onnistuttu rekrytoimaan potilaita useista syistä, mukaan lukien rajoittavat osallistumiskriteerit ja kyvyttömyys saada suostumus hätätoimenpiteisiin varsinkin tunnin jälkeen. Vaikka tähän tutkimukseen rekrytoitiin potilaita, joille tehtiin erilaisia ​​invasiivisia toimenpiteitä ja käytettiin laajempaa INR-kynnystä, he vähensivät mahdollisesti kelvollisten potilaiden määrää jättämällä mukaan trombosytopeniasta kärsiviä potilaita tai potilaita, jotka saivat verihiutaleiden vastaisia ​​aineita (molemmat yleisiä teho-osastopotilailla). Alle 30 % kelvollisista potilaista otettiin mukaan potilaiden tietoon perustuvan suostumuksen perusteella tai edellytettiin korvike ennen potilaan rekisteröintiä. Koska teho-osastolla olevilla potilailla on usein pitkittyneet INR-testit ja ne vaativat kiireellisiä toimenpiteitä vastaanottohetkellä, lykätty suostumusprosessi ja mahdollisuus ottaa potilaat mukaan tunnin jälkeen ovat ehdottoman tärkeitä, jotta voidaan varmistaa, että tehohoitopotilaita, jotka eivät yleensä pysty antamaan suostumusta, ei tehdä järjestelmällisesti. suljettu pois tutkimuksesta tietoisen suostumuksen tarpeen vuoksi.

Yhteenvetona voidaan todeta, että FP siirretään yleensä ennen invasiivisia toimenpiteitä potilaille, joilla on kohonnut INR. On huomattavaa, että ei ole todisteita siitä, että FP:n siirtäminen vähentäisi verenvuotokomplikaatioita, kun se siirretään profylaktisesti. Havaintotiedot viittaavat siihen, että kohonnut INR ei lisää invasiivisten toimenpiteiden aiheuttaman verenvuodon riskiä. Kuitenkaan ei ole olemassa satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia koskevia tietoja, jotka tukevat FP:n siirtämättä jättämistä. Tämä todisteiden puute yhdistettynä pelkoon verenvuodon aiheuttamisesta invasiivisen toimenpiteen aikana ja verensiirtoihin liittyvien mahdollisten haittojen aliarvioimiseen edistää jatkuvaa FP:n siirtoa ennen invasiivisia toimenpiteitä. Koska lievästi tai kohtalaisesti lisääntyneisiin hyytymistutkimuksiin ei ole liittynyt lisääntynyttä verenvuotoa invasiivisten toimenpiteiden jälkeen ja FP-siirron tiedetään vain osittain korjaavan epänormaalit hyytymistestit, FP:n profylaktinen käyttö saattaa altistaa potilaat mahdollisesti hengenvaarallisille haittavaikutuksille ilman mitään hyötyä. Aiemmat satunnaistetut kontrolloidut FP-siirtotutkimukset ennen invasiivisia toimenpiteitä eivät ole onnistuneet ottamaan mukaan riittävästi potilaita, mutta niiden suunnittelussa oli merkittäviä rajoituksia, jotka vaikuttivat heidän kykyynsä rekrytoida potilaita.

Pilottitutkimus vaaditaan sen määrittämiseksi, voidaanko laaja käytännöllinen kliininen tutkimus onnistuneesti toteuttaa FP:n siirtämisen hyödyn ja turvallisuuden määrittämiseksi ennen invasiivisia toimenpiteitä käyttämällä erityisiä strategioita ilmoittautumisen lisäämiseksi. Suunniteltu tutkimus on pragmaattinen ja avoin yleisimmille toimenpiteille tehohoitopotilailla, joiden tiedetään edustavan suurinta FP-potilasryhmää.

Tämä tutkimus on monikeskus, avoin, satunnaistettu, kontrolloitu pilottitutkimus, jossa on sokkoutettu tulosarviointi. Tässä toteutettavuutta arvioivassa tutkimuksessa tutkijat jakavat satunnaisesti tehohoitopotilaita, joilla on kohonnut INR ja jotka tarvitsevat invasiivisen toimenpiteen saadakseen joko FP-siirron tai ilman verensiirtoa. Potilaita seurataan verenvuotokomplikaatioiden ja haitallisten verensiirtoreaktioiden varalta 48 tunnin ajan invasiivisen toimenpiteen jälkeen ja kuolleisuutta sairaalahoidon ajan. Kaikki verenvuotokomplikaatiot kirjataan käyttäen validoitua verenvuotopisteitä, ja sokkotut arvioijat arvioivat ne.