侵入性操作试验前输注血浆 (TOPPIT) (TOPPIT)

输血 FP 有 3 个公认的适应症：

1. 长期凝血试验无法用其他产品或药物纠正的患者出血，
2. 在手术或侵入性操作之前，长期凝血试验无法用其他产品或药物纠正的患者，以及
3. 血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜。

虽然 FP 的适应症看起来相对简单，但在使用和重要的不当使用方面仍然存在很大差异。 这是由于缺乏适当的研究来评估凝血试验异常患者出血的真实风险，因此，缺乏关于输注 FP 以减少出血的真正益处或危害的知识。

目前使用 FP 治疗或预防出血的范例基于以下假设：

1. 升高的凝血试验表明凝血因子减少会导致出血，
2. FP 输血会增加凝血因子水平并纠正凝血测试异常，
3. 凝血试验异常的纠正将减少出血。 然而，缺乏证据支持该范式中的每一个假设。

首先，虽然凝血因子水平降低可能会增加出血风险，但这仅在凝血因子水平降低至最低止血阈值以下时才会发生。 大多数凝血因子的最小止血率为 30%。 体外数据表明，在具有单因子凝血功能缺陷的样本中，常用的凝血试验、凝血酶原时间（通常报告为国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）会出现异常。为 25-40% 或以下。 然而，在临床实践中经常遇到的多因子缺乏的情况下，凝血因子水平显着高于 30% 的最小止血阈值时，可观察到 INR 轻度至中度升高。 该小组和其他人的工作证实，即使 INR 升高，危重病和肝病患者的因子水平也始终高于止血阈值。 一项对观察性研究的系统评价表明，与凝血试验正常的患者相比，凝血试验异常的患者出血风险并未增加，因此凝血试验结果异常与出血风险增加之间缺乏相关性。

其次，FP 输注后凝血因子测试的预期改善通常不会出现，尤其是在轻度至中度凝血测试异常的情况下。 鉴于 FP 中个体凝血因子水平的浓度为 1 单位/毫升，将 4 个单位的 FP（约 800-1000 毫升）输注给一个 70 公斤、5 升血容量的患者，预计会最大程度地增加凝血因子水平16%。 然而，对 INR 的影响也取决于凝血因子的起始水平。 如果水平非常低（低于 10%），这将导致 INR 显着改善，但如果初始水平仅略微降低，则凝血因子水平的相同增加将使 INR 几乎没有变化。 此外，INR FP 单位可高达 1.3。 许多研究表明，FP 无法纠正 INR 轻度升高的患者的 INR 或 aPTT。

最后，临床研究中几乎没有数据表明尝试用 FP 纠正异常凝血试验可以减少出血。 根据临床经验，对于高 INR 和活动性出血的患者，FP 可能有利于控制出血。 然而，预防性使用 FP 从未被证明可以减少出血。 唯一的前瞻性临床试验表明，在新生儿、胰腺炎患者或心脏手术后输注 FP 后出血没有减少。 对重症监护患者使用 FP 的回顾性研究表明，使用 FP 后出血没有差异。

总的来说，很少有随机对照研究检查过 FP 输血的功效或有效性。 只有 3 项随机对照研究评估了侵入性手术前 FP 的有效性（与未治疗相比）。 由于这些试验设计中的重要问题，所有 3 项研究都未能招募到足够的患者。 前两项研究的主要失败是狭窄的资格标准。 两项研究仅包括接受单一类型手术的患者，并且仅包括具有非常轻微的凝血异常（即 INR 小于 2.0）的患者。 因此，许多具有适度凝血异常的患者被排除在外，从而只留下一小部分可能符合条件的患者。 第三项研究由于多种原因未能招募患者，包括限制性纳入标准和无法获得紧急程序的同意，尤其是在下班后。 虽然这项研究招募了接受各种侵入性手术的患者并使用了更宽的 INR 阈值，但他们确实减少了可能符合条件的患者数量，因为他们不包括血小板减少症患者或服用抗血小板药物的患者（这两种情况在 ICU 患者中都很常见）。 不到 30% 的符合条件的患者被纳入，因为患者知情同意或在纳入患者之前需要代理人。 由于 ICU 患者经常进行长时间的 INR 测试并在入院时需要紧急程序，因此延迟知情同意程序和在下班后登记患者的能力绝对必要，以确保通常无法给予同意的合格 ICU 患者不会系统地由于需要知情同意而被排除在试验之外。

总之，对于 INR 升高的患者，FP 通常在侵入性操作之前输注。 值得注意的是，没有证据表明输血 FP 可以减少预防性输血时的出血并发症。 观察数据表明，升高的 INR 不会增加侵入性操作的出血风险。 然而，没有随机临床试验数据支持不输血 FP。 缺乏证据加上害怕在侵入性手术期间引起出血以及对与输血相关的潜在危害的认识不足，导致在侵入性手术之前继续输血 FP。 鉴于轻度至中度增加的凝血试验与侵入性操作后出血增加无关，并且已知 FP 输注只能部分纠正异常凝血试验，因此预防性使用 FP 可能会使患者暴露于潜在的危及生命的不良反应，而不提供任何好处。 先前在侵入性手术前进行 FP 输血的随机对照试验未能招募足够的患者，但他们的设计存在重要局限性，影响了他们招募患者的能力。

需要进行一项试点研究，以确定是否可以通过使用特定策略来增加注册人数，从而成功实施大型实用临床试验，以确定在侵入性操作之前输注 FP 的益处和安全性。 计划中的研究将是务实的，并向 ICU 患者中最常见的程序开放，这些患者已知代表接受 FP 的最大患者群体。

本研究是一项多中心、开放标签、随机对照试验，采用盲法进行结果评估。 在这项评估可行性的试验中，研究人员将随机分配 INR 升高且需要侵入性手术的 ICU 患者接受 FP 输血或不输血。 将在侵入性手术后 48 小时内跟踪患者的出血并发症和输血不良反应，并跟踪其住院期间的死亡率。 所有出血并发症都将使用经过验证的出血评分进行记录，并由盲法评估员进行裁决。