Transfuze plazmy před invazivními postupy Pilotní zkouška (TOPPIT) (TOPPIT)

Existují 3 akceptované indikace pro transfuzi FP:

1. krvácení u pacientů s prodlouženými koagulačními testy, které nelze korigovat jinými přípravky nebo léky,
2. před chirurgickým nebo invazivním zákrokem u pacientů, kteří mají prodloužený koagulační test, který nelze korigovat jinými přípravky nebo léky a
3. plazmaferéza pro trombotickou trombocytopenii Purpura.

I když se indikace pro FP zdají poměrně jednoduché, stále existují velké rozdíly v použití a důležité nevhodné použití. To je způsobeno nedostatkem řádně provedených studií hodnotících skutečné riziko krvácení u pacientů s abnormálními koagulačními testy a v důsledku toho nedostatkem znalostí o skutečných přínosech nebo škodách transfuze FP ke snížení krvácení.

Současné paradigma pro použití FP k léčbě nebo prevenci krvácení je založeno na následujících předpokladech:

1. zvýšené koagulační testy představují pokles koagulačních faktorů, které budou přispívat ke krvácení,
2. FP transfuze zvýší hladiny koagulačních faktorů a upraví abnormality koagulačního testu,
3. korekce abnormality koagulačního testu sníží krvácení. Existuje však nedostatek důkazů na podporu každého z předpokladů v tomto paradigmatu.

Za prvé, i když snížení hladin koagulačního faktoru může zvýšit riziko krvácení, k tomu dochází pouze tehdy, když hladiny koagulačního faktoru klesnou pod minimální hemostatický práh. Minimální hemostatika pro většinu koagulačních faktorů je 30 %. Údaje in vitro ukazují, že u vzorků s nedostatkem koagulace jednoho faktoru se běžně používané koagulační testy, protrombinový čas (obvykle uváděný jako mezinárodní normalizovaný poměr (INR) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) stanou abnormálními, když hladiny jsou 25-40 % nebo méně. Avšak v situaci vícefaktorových deficitů, což je situace, se kterou se obvykle setkáváme v klinické praxi, jsou pozorována mírná až střední zvýšení INR s hladinami koagulačních faktorů, které jsou podstatně vyšší než minimální hemostatický práh 30 %. Práce skupiny a dalších potvrzují, že u pacientů s kritickým onemocněním jsou hladiny faktoru jaterního onemocnění trvale nad hemostatickým prahem, i když je INR zvýšené. Tento nedostatek korelace mezi abnormálními výsledky koagulačních testů a zvýšeným rizikem krvácení je podpořen systematickým přehledem observačních studií, které neprokázaly žádné zvýšené riziko krvácení u pacientů s abnormálními koagulačními testy ve srovnání s pacienty s normálními koagulačními testy.

Za druhé, očekávané zlepšení testů koagulačních faktorů po transfuzi FP často není pozorováno, zejména u mírných až středních abnormalit koagulačních testů. Vzhledem ke koncentraci 1 jednotka/ml pro jednotlivé hladiny koagulačního faktoru u FP lze očekávat, že transfuze čtyř jednotek FP (přibližně 800–1000 ml) pacientovi o hmotnosti 70 kg a objemu krve 5 litrů zvýší hladiny maximálně 16 %. Účinek na INR však bude záviset také na výchozí hladině koagulačních faktorů. Pokud jsou hladiny velmi nízké (méně než 10 %), povede to k významnému zlepšení INR, ale pokud jsou počáteční hladiny pouze mírně sníženy, stejné zvýšení hladin koagulačního faktoru způsobí malou změnu INR. Kromě toho mohou jednotky INR FP dosahovat až 1,3. Nedostatečná účinnost FP ke korekci INR nebo aPTT u pacientů s mírným zvýšením INR byla prokázána v řadě studií.

Konečně existuje jen málo údajů z klinických studií, které prokazují, že pokus o korekci abnormálních koagulačních testů pomocí FP snižuje krvácení. Na základě klinických zkušeností u pacientů s vysokým INR a aktivním krvácením může být FP prospěšná při kontrole krvácení. Nikdy však nebylo prokázáno, že profylaktické použití FP snižuje krvácení. Jediné prospektivní klinické studie neprokázaly žádné snížení krvácení po transfuzi FP u novorozenců, pacientů s pankreatitidou nebo po operaci srdce. Retrospektivní studie použití FP u pacientů v intenzivní péči neprokázala žádné rozdíly v krvácení po podání FP.

Celkově bylo provedeno několik randomizovaných kontrolovaných studií, které zkoumaly účinnost nebo efektivitu transfuzí FP. Byly provedeny pouze 3 randomizované kontrolované studie hodnotící účinnost FP (ve srovnání s žádnou léčbou) před invazivními výkony. Všechny 3 studie nedokázaly získat dostatečný počet pacientů kvůli důležitým problémům v návrhu těchto studií. Hlavním neúspěchem v prvních dvou studiích byla úzká kritéria způsobilosti. Dvě studie zahrnovaly pouze pacienty podstupující jeden typ výkonu a zahrnovaly pouze pacienty s velmi mírnými koagulačními abnormalitami (tj. ekvivalent INR nižší než 2,0). Bylo tedy vyloučeno mnoho pacientů s mírnými koagulačními abnormalitami, čímž zůstala pouze malá skupina potenciálně vhodných pacientů. Třetí studie selhala při náboru pacientů z řady důvodů, včetně restriktivních kritérií pro zařazení a neschopnosti získat souhlas s naléhavými postupy, zejména po pracovní době. I když tato studie zahrnovala pacienty podstupující různé invazivní postupy a používala širší práh INR, snížila počet potenciálně vhodných pacientů tím, že nezahrnovala pacienty s trombocytopenií nebo pacienty na protidestičkových látkách (obojí běžné u pacientů na JIP). Méně než 30 % způsobilých pacientů bylo zařazeno na základě informovaného souhlasu pacientů nebo byl před zařazením pacienta vyžadován náhradní zástupce. Vzhledem k tomu, že pacienti na JIP mají často prodloužené testy INR a vyžadují urgentní procedury v době přijetí, je proces odloženého souhlasu a možnost zařazovat pacienty po pracovní době naprosto zásadní, aby se zajistilo, že způsobilí pacienti na JIP, kteří obvykle nejsou schopni dát souhlas, nebudou systematicky vyloučeni ze studie z důvodu potřeby informovaného souhlasu.

Souhrnně lze říci, že FP se běžně podává před invazivními výkony u pacientů se zvýšeným INR. Je pozoruhodné, že neexistuje žádný důkaz, že transfuze FP snižuje krvácivé komplikace při profylaktické transfuzi. Údaje z pozorování naznačují, že zvýšené INR nezvyšuje riziko krvácení při invazivních výkonech. Neexistují však žádné údaje z randomizovaných klinických studií, které by podporovaly nepodávání transfuze FP. Tento nedostatek důkazů v kombinaci se strachem ze způsobení krvácení během invazivního postupu a nedoceněním potenciálních škod spojených s krevními transfuzemi přispívá k pokračující praxi transfuze FP před invazivními postupy. Vzhledem k tomu, že mírné až středně zvýšené koagulační testy nebyly spojeny se zvýšeným krvácením po invazivních zákrocích a je známo, že transfuze FP pouze částečně koriguje abnormální koagulační testy, může profylaktické použití FP vystavit pacienty potenciálně život ohrožujícím nežádoucím reakcím bez poskytnutí jakýkoli prospěch. Předchozí randomizované kontrolované studie s transfuzemi FP před invazivními postupy nedokázaly zařadit dostatečný počet pacientů, ale měly významná omezení v jejich uspořádání, která ovlivnila jejich schopnost získávat pacienty.

Je vyžadována pilotní studie, aby se zjistilo, zda pomocí specifických strategií ke zvýšení počtu zapsaných pacientů může být úspěšně provedena velká pragmatická klinická studie ke stanovení přínosu a bezpečnosti transfuze FP před invazivními postupy. Plánovaná studie bude pragmatická a otevřená nejběžnějším postupům u pacientů na JIP, o kterých je známo, že představují největší skupinu pacientů užívajících FP.

Tato studie je multicentrická, otevřená, randomizovaná kontrolovaná pilotní studie se zaslepeným hodnocením výsledku. V této studii hodnotící proveditelnost vyšetřovatelé náhodně přidělí pacienty na JIP, kteří mají zvýšené INR a vyžadují invazivní postup, aby dostali buď transfuzi FP, nebo žádnou transfuzi. Pacienti budou sledováni pro krvácivé komplikace a nežádoucí transfuzní reakce po dobu 48 hodin po invazivním výkonu a pro mortalitu po dobu jejich pobytu v nemocnici. Všechny krvácivé komplikace budou zaznamenány pomocí validovaného skóre krvácení a posouzeny zaslepenými hodnotiteli.