HPV+女性のトリアージ順守を高めるためのMhealth介入の評価

問題の説明と研究の理論的根拠

子宮頸がんは、特に発展途上国において依然として深刻な健康問題です。 アルゼンチンでは、毎年 5,000 人の女性が子宮頸がんと診断され、1,800 人以上が子宮頸がんにより死亡しています1。 ラテンアメリカのいくつかの国では、がんは女性のがん死亡の主な原因となっており、主に社会経済的地位の低い女性が罹患しています。 これは、予防プログラムへの女性の参加、すなわち前がん病変のスクリーニング、追跡調査および治療へのアクセスを促進するための保健政策の難しさの一部によるものである。

HPV と子宮頸がんとの因果関係が証明されたことにより、高リスクと考えられる HPV 型を検出する HPV ベースのスクリーニング検査の最近の開発が可能になりました。 これらの検査は、スクリーニング検査として、Pap よりも重要な利点があります。高感度 (90% 以上)2 と高い陰性的中率 3 により、スクリーニング頻度の削減が可能になるだけでなく、たとえ症状がなくても HPV 陽性の女性を特定することができます。前がん病変は、医療システム内で特別なフォローアップを必要とする高リスクグループを構成します。 非常に重要なことは、HPV 検査は自己採取によりスクリーニングの障壁を減らし、対象範囲を広げることができるということです。4 この方法は非常に正確であり 5,6 、さまざまな国の女性に受け入れられます。7-10

アルゼンチンは、HPV ベースの子宮頸がん予防のための新技術導入の先駆者となっています。 国家保健省は、この検査を全国規模のスクリーニング方法として組み込むことを承認しました。 これに関連して、主任研究者は、一次スクリーニングに HPV 検査を導入するために、フフイ実証プロジェクト (JDP) を実施しました。11 このプロジェクトは、2008 年に再開された子宮頸がん検診を強化する国家戦略の一環であり 12、2011 年には HPV ワクチン接種の導入も含まれていました 13。 JDP は、HPV ベースのスクリーニング戦略のプログラム要素を開発、実施、評価するための 4 年間 (2011 年から 2014 年) の実施プロジェクトです11。

さらに、2012年にPIは集団ベースのクラスター無作為化試験（自己収集モダリティ試験、スペイン語の頭文字EMA）を実施した。 この研究は、家庭訪問中にCHWが提供するHPV自己採取の女性のスクリーニング摂取に対する影響を評価し、女性とCHWによる受容性の自己テスト。 私たちの介入により、スクリーニング受診率は 4 倍増加し（85.9% 対 20.2%）、CHW を通じた家庭訪問での HPV 自己採取の提供が子宮頸がん検診の受診率を向上させる効果的な戦略であることが示されました 10。

しかし、スクリーニングプログラムでは、女性が診断/治療を受けなければ、保険適用率が高くても疾病負担の軽減にはつながりません。 細胞診、視覚検査法、コルポスコピーなど、いくつかのトリアージ方法が利用可能です。 アルゼンチンでは細胞学がトリアージ方法として使用されています。したがって、自宅で自己採取を行ったすべての HPV 陽性女性は、細胞診を受けるために保健センターに行く必要があります。 しかし、トリアージを完了した女性の割合は低いです。したがって、これらの女性の細胞診への出席を増やすには、新しい革新的な戦略が必要です。

この研究の目的は、HPV 陽性の自己採取検査を受けた女性における細胞学的トリアージの順守を高めるために、mHealth 介入と通常のケアの有効性を評価することです。

研究の設定

フフイ州は、一次検査としてのHPV検査に基づくスクリーニングが2011年に導入されたという事実により、この研究の開発に選ばれた。 フフイ州は死亡率が高く（2008年から2011年の3年間で女性の死亡率は11.8×10万人）、国家子宮頸がん予防プログラムで優先事項に設定されている州の1つである。 2011 年以来、HPV 検査が一次スクリーニング検査となり、保健所に通う 30 歳以上のすべての女性が利用可能となり、2014 年以降、HPV 自己採取が、未使用者をスクリーニングするためのプログラム戦略として導入されました。 プライマリ ヘルス ケア システム (PHC) には、約 700 人の有給フルタイム CHW が組み込まれており、予防接種や母子の健康増進などの健康関連業務のために年 2 回約 110,000 世帯を訪問します。 CHWのパフォーマンスは毎年評価され、確立された目標（例: 家庭訪問回数）.10 公衆衛生システムにおけるスクリーニング、追跡調査、治療の 100% が SITAM に登録されています。 SITAM は、公衆衛生システムに参加している女性からのスクリーニング/診断/治療イベントを登録する全国的なオンライン情報システムです。14

研究の目標

クラスターランダム化試験が実施されます。総数240人の地域医療従事者（CHW）と7200人の女性が含まれる予定だ。

この研究の目的は次のとおりです。

1. HPV陽性の自己採取検査を受けた女性における細胞学的トリアージの順守を高めるために、mhealth介入と通常のケアの有効性を評価する。
2. 女性とCHWによる介入の受容性を評価する。

クラスターランダム化試験

フフイ州のプライマリ ヘルス ケア システム (PHCS) の総数 240 人の CHW が、mHealth-Intervention グループ (MH) と Usual Care グループ (UC) という名前の 2 つのグループにランダムに割り当てられます。

1. mHealth 介入グループ: HPV 自己採取検査を受けた女性は、タブレット上で実行されるトリアージ順守を高めるために特別に考案されたインタラクティブなアプリと、リマインドするための SMS テキスト メッセージ (SMS メッセージ) によるカウンセリングを含む混合介入を受けます。彼らはトリアージに参加することになる。 さらに、CHWの責任者、婦人科サービスの責任者、およびCHWは、HPV陽性の結果から60日が経過してもトリアージを実施していない場合、女性に連絡するよう電子メールでリマインダーを受け取ります。

2. 通常のケアグループ: HPV 自己採取検査を受けた女性は、通常のケアを受けます。

1. 各グループで実行する手順:

   • mHealth 介入グループ:

   CHWが健康回診中に実施する家庭訪問では、選ばれたCHWが担当するすべての世帯を訪問し、30歳以上の女性に連絡して、プログラムのガイドラインに従ってHPVの自己採取を提案します。 自己採取に同意する女性は研究に参加するよう招待され、目的と関連する活動について必要な情報が提供されます。 研究への参加を希望する適格な女性は、インフォームドコンセントに署名するよう求められます。 CHW は、CHW が世帯とその構成員の社会人口統計および健康データを収集するために使用する標準的な一次医療フォームである F883 テンプレートを更新します。 CHW は特定のアンケートを使用して、包含/除外基準に関する基本データを収集します。

   次に、CHW は、タブレット上で実行されるこのプロジェクト用に特別に設計された APP を使用して、検査結果の意味、陽性結果と陰性結果の両方でとるべき次のステップ、トリアージおよびトリアージを遵守することの重要性に関する情報を女性に提供します。必要に応じて診断/治療手順を行います。

   SMS メッセージを配信する自動システムが開発され、SITAM にリンクされます。 検査サンプルが HPV 研究室で処理され、結果が SITAM に登録されると、女性は国民 ID 番号を含む確認の返信をテキストメッセージで送信するよう求める SMS メッセージを受け取ります。 この確認応答がシステムによって受信されると、女性は結果が保健センターで入手可能であることと結果を受け取る日時を通知する 2 番目の SMS メッセージを受け取ります。

   最初のテキスト メッセージから 7 日後、HPV 陽性の女性は、保健センターで検査結果を収集するよう通知されます。 このメッセージは女性に対し、すでに結果を得るために保健センターに行っている場合にはメッセージを無視するよう求めている。

   最初の SMS メッセージから 60 日後、CHW の責任者、婦人科サービスの責任者、および CHW は、細胞診によるトリアージを受けていない HPV+ 女性について通知する電子メールと SMS メッセージを受け取り、これらの特定の女性に連絡するよう求めます。彼らの名前と住所に関する情報。

   • 通常のケアグループ:

   CHWが健康回診中に実施する家庭訪問では、選ばれたCHWが担当するすべての世帯を訪問し、30歳以上の女性に連絡して、プログラムのガイドラインに従ってHPVの自己採取を提案します。 自己採取に同意する女性は研究に参加するよう招待され、目的と関連する活動について必要な情報が提供されます。 研究への参加を希望する適格な女性は、インフォームドコンセントに署名するよう求められます。 CHW は、CHW が世帯とその構成員の社会人口統計および健康データを収集するために使用する標準的な一次医療フォームである F883 テンプレートを更新します。 CHW は特定のアンケートを使用して、包含/除外基準に関する基本データを収集します。

   HPV 陽性の女性は CHW の訪問を受け、州のプロトコルとガイドラインの標準的な慣行に従って、結果を受け取るために保健センターに行く必要があると伝えられます。

2. CHW向けのトレーニング:

フフイ州のすべての CHW にこの研究について通知され、研究に参加するために選ばれたすべての CHW に特別なトレーニングが提供されます。 トレーニングセッション中に、研究の目標、実行される主な活動、および各自が実行する必要がある具体的なタスクについて説明されます。

1. サンプルの選択とサイズ

   同州で働く合計 240 人の CHW は、性別および都市部/農村部の環境に応じて 4 つのグループに階層化されます。 240 人の CHW の層別サンプルが、層に比例的に割り当てられてランダムに選択されました。 階層内で、CHW は研究グループにランダムに (1:1) 割り当てられました。 選ばれたすべての CHW は PHC 責任者から研究について知らされました。 CHW のランダム選択と介入割り当てのためにコンピュータで生成された乱数リストを作成します。 介入と結果の評価を盲検化することは不可能でした。

   この研究は、対照群のトリアージの 30.0% と比較して、介入グループのトリアージの 20.0% 増加を検出する検出力が 0.9 を超えるように設計されています (両側アルファ = 0.05)。 PHC の記録 13 に基づいて、CHW は 6 か月で平均 30 人の女性を登録し、そのうち 4 人が陽性となると推定しました。 CHWによって引き起こされる相関は、クラス内相関係数を0・10と仮定してサンプルサイズの計算に含まれており、その結果、腕あたり120人のCHWのサンプル、合計約7200人の女性が登録されることになります。

2. データベース:

   この研究のために特別に構築されたデータベースが使用されます。これには、ランダム化グループ、研究への参加への同意、および社会人口統計データに関するデータが含まれます。 HPV 検査とトリアージに関するデータは、固有の識別番号 (DNI) を使用して SITAM からデータをインポートしてアップロードされます。

   データ入力は、範囲および項目間の一貫性チェックを含む特定のソフトウェアを通じて行われます。 想定範囲外の入力は認められません。 データ入力は3回のデータ入力で行われ、品質管理のためアンケートの20％は再入力されます。 データは、統計パッケージ (Stata) による分析と互換性のあるファイル (TXT、DBF、SQL) に保存されます。

   データ クリーニング プロセスは、計画された方法でエラーを積極的に検索します。 データ スクリーニングには、外れ値 (不一致を含む)、分布の奇妙なパターン、および予期しない分析結果の 4 種類の奇妙さの検索が含まれます。 スクリーニング方法には、並べ替え後のデータ テーブルの参照、整合性チェックに合格しなかった変数のプリントアウト、分布のグラフィカルな調査、度数分布、クロス集計と要約統計が含まれます。 エラーが特定されたら、データ フローの前の段階に進み、値が一貫して同じであるかどうかを確認します。 データ入力段階でエラーが見つからなかった場合、何が起こったのかについて面接官に質問します。 可能であれば、再度測定するために面接対象者に連絡します。

   女性によって報告された以前の HPV 検査の精度は、検査データベース (SITAM) からの情報と掛け合わされます。 過去にHPV検査を受けていないが、SITAMデータベースに検査はあったと報告した女性は研究から除外される。

   欠落データに備えた計画を立てる

   データは、HPV 研究室に到着するすべてのサンプルについて網羅的かつ完全です。 私たちはアウトカムを検査データベース (SITAM) に効果的に記録されたパプスメアの数 / 研究群の女性の数として定義しているため、主なアウトカムにデータが欠落していることは予想されません。

3. データ分析：

データ分析は、特定の商用ソフトウェア (STATA 10.0 または SPSS 15.0) を通じて行われます。

女性の細胞学的トリアージ遵守を高める効果

トリアージの順守は、CHW ごとに考慮されます。 これは、30 日、60 日、90 日以内にトリアージスミアを受けた女性の数として定義されます。 mHealth 介入グループと Usual Care グループにおいて、これらの期間内にパップテストを行った HPV 陽性女性の割合を比較します。 通常のケアに対する mHealth 介入の効果は、独立したサンプルの平均差検定またはノンパラメトリック検定を使用して推定されます。