Evaluering av en helseintervensjon for å øke overholdelse av triage av HPV+ kvinner

Beskrivelse av problemstillingen og studiebegrunnelse

Livmorhalskreft er fortsatt et alvorlig helseproblem, spesielt i utviklingsland. I Argentina blir 5000 kvinner hvert år diagnostisert med livmorhalskreft og mer enn 1800 dør av sykdommen 1. I flere latinamerikanske land er det den ledende årsaken til kreftdød blant kvinner og rammer hovedsakelig kvinner med lav sosioøkonomisk status. Dette skyldes delvis vanskelighetene med helsepolitikk for å fremme kvinners deltakelse i forebyggingsprogrammer, nemlig tilgang til screening, oppfølging og behandling av precancerøse lesjoner.

Bevis på årsakssammenhengen mellom HPV og livmorhalskreft har muliggjort den nylige utviklingen av HPV-baserte screeningtester, som oppdager HPV-typer som anses som høyrisiko. Disse testene har viktige fordeler fremfor Pap som screeningtest: høy sensitivitet (over 90%)2 og høy negativ prediktiv verdi3, noe som muliggjør en reduksjon i screeningsfrekvensen samt for identifisering av HPV-positive kvinner som, selv uten å presentere en precancerøs lesjon, utgjør en høyrisikogruppe som krever spesiell oppfølging innen helsesystemet. Veldig viktig, gjennom egeninnsamling kan HPV-testing redusere barrierer for screening og øke dekningen.4 Metoden er svært nøyaktig5,6, og er akseptabel for kvinner i forskjellige land.7-10

Argentina har blitt en pioner innen introduksjonen av ny teknologi for HPV-basert forebygging av livmorhalskreft. Helsedepartementet har godkjent inkorporering av testen som en landsdekkende screeningsmetode. I denne sammenheng gjennomførte PI Jujuy Demonstration Project (JDP) for å introdusere HPV-testing for primær screening.11 Dette prosjektet var en del av en nasjonal strategi for å styrke livmorhalskreftscreening som ble relansert i 2008,12 som også inkluderte introduksjon av HPV-vaksinasjon i 2011.13 JDP er et fireårig implementeringsprosjekt (2011-2014) for å utvikle, implementere og evaluere de programmatiske komponentene i en HPV-basert screeningstrategi11.

I tillegg gjennomførte PI i 2012 en populasjonsbasert cluster randomisert studie (Self-collection Modality Trial, initialer EMA på spansk). Studien var den første som ble utført i en programmatisk, reell kontekst av en lavressursregion med hovedmålet å vurdere effekten på kvinners screeningopptak av HPV-selvinnsamling som tilbys av CHWs under hjemmebesøk og å vurdere selvtest aksept av kvinner og CHWs. Vår intervensjon resulterte i en fire ganger økning i screeningopptak (85,9 % vs 20,2 %), noe som viser at å tilby HPV-selvinnsamling ved hjemmebesøk gjennom CHWs er en effektiv strategi for å forbedre dekningen av cervical screening10.

Men i screeningprogrammer vil høy dekning ikke resultere i en reduksjon av sykdomsbyrden dersom kvinner ikke blir diagnostisert/behandlet. Flere triagemetoder er tilgjengelige, inkludert cytologi, visuelle inspeksjonsmetoder og kolposkopi. I Argentina brukes cytologi som triagemetode; derfor må alle HPV-positive kvinner som har utført egeninnsamling hjemme oppsøke helsestasjoner for å gjennomgå cytologi. Andelen kvinner som har fullført triage er imidlertid lav; Derfor er det nødvendig med nye innovative strategier for å øke deltakelsen til cytologi hos disse kvinnene.

Målet med studien er å evaluere effektiviteten av en mHealth-intervensjon versus vanlig pleie for å øke overholdelse av cytologisk triage hos kvinner med HPV-positiv selvinnhentet test.

Setting av studiet

Provinsen Jujuy ble valgt til å utvikle denne studien på grunn av det faktum at screening basert på HPV-testing som primærtest ble introdusert i 2011. Provinsen Jujuy har en høy dødelighet (11,8 x 100 000 kvinner over treårsperioden 2008-2011), og den er en av provinsene som er satt som en prioritet i det nasjonale programmet for forebygging av livmorhalskreft. Siden 2011 har HPV-testing vært den primære screeningtesten, tilgjengelig for alle kvinner ≥30 år som går på offentlige helsestasjoner, og siden 2014 har HPV-egeninnsamling blitt introdusert som en programmatisk strategi for screening av underbrukere. Primary Health Care System (PHC) integrerer omtrent 700 betalte heltids-CHWs som to ganger årlig besøker omtrent 110 000 husstander for helserelaterte oppgaver som immunisering og fremme av mødre/barns helse. CHW-ytelse blir evaluert årlig og scoret som god eller suboptimal av PHC-veiledere i henhold til oppnåelse av etablerte mål (f.eks. antall hjemmebesøk).10 Hundre prosent av screening, oppfølging og behandling i det offentlige helsesystemet er registrert i SITAM. SITAM er det nasjonale nettbaserte informasjonssystemet som registrerer screening/diagnose/behandlingshendelser fra kvinner som går i det offentlige helsesystemet.14

Mål for studien

En klynge randomisert studie vil bli utført; den vil omfatte et totalt antall på 240 Community Health Workers (CHWs) og 7200 kvinner.

Målet med denne studien er:

1. For å evaluere effektiviteten av en helseintervensjon versus vanlig omsorg for å øke overholdelse av cytologisk triage blant kvinner med HPV-positive selvinnsamlede tester.
2. For å vurdere intervensjonsakseptabiliteten av kvinner og CHWs.

Cluster randomisert studie

Et samlet antall på 240 CHWs fra Primary Health Care System (PHCS) i provinsen Jujuy vil bli randomisert i to grupper som vil bli kalt mHealth-Intervention Group (MH) og Usual Care Group (UC)

1. mHealth Intervention Group: Kvinner med HPV-tester vil motta en blandet intervensjon som inkluderer rådgivning gjennom en interaktiv app spesielt utviklet for å øke overholdelse av triage som kjøres på et nettbrett, og SMS-tekstmeldinger (SMS-melding) for å minne dem til å delta på triage. I tillegg vil ledere av CHWs, sjefer for gynekologitjenester og CHWs motta påminnelser via e-post om å kontakte kvinner hvis de etter 60 dager fra HPV-resultatene HPV+ ikke har utført triage.

2. Vanlig omsorgsgruppe: Kvinner med HPV-tester får vanlig pleie.

1. Prosedyrer som skal utføres i hver gruppe:

   • mHealth intervensjonsgruppe:

   Under hjemmebesøkene som CHWs gjennomfører under helserunder, vil utvalgte CHWs besøke hver husstand de har ansvaret for og vil kontakte kvinner i alderen 30+ for å tilby dem HPV-selvinnsamling i henhold til programmatiske retningslinjer. De kvinnene som godtar egeninnsamling vil bli invitert til å delta i studien, og gi dem nødvendig informasjon om målene og aktivitetene som er involvert. Kvalifiserte kvinner som er villige til å delta i studien vil bli invitert til å signere et informert samtykke. CHW vil oppdatere F883-malen, standardskjemaet for primærhelsetjenester som brukes av CHWs for å samle inn sosiodemografiske og helsedata for husholdningen og dens medlemmer. CHWs vil bruke et spesifikt spørreskjema for å samle inn grunnleggende data om inkluderings-/eksklusjonskriterier.

   Deretter vil CHW-er bruke en APP som er spesielt utviklet for prosjektet, kjørt på et nettbrett, for å gi kvinner informasjon om betydningen av testresultatene, neste trinn som skal følges både for positive og negative resultater, og viktigheten av å følge triage og diagnostiske/behandlingsprosedyrer om nødvendig.

   Et automatisert system for levering av SMS-meldinger vil bli utviklet og knyttet til SITAM. Når testprøven er behandlet ved HPV-laboratoriet og resultatene er registrert i SITAM, vil kvinner motta en SMS-melding som ber dem sende et bekreftende svar via tekstmelding som skal inneholde det nasjonale ID-nummeret. Når dette bekreftende svaret er mottatt av systemet, vil kvinner motta en ny SMS-melding som informerer dem om at resultatene er tilgjengelige på helsestasjonen, og datoer og klokkeslett for å motta dem.

   Syv dager etter første tekstmelding vil HPV+-kvinner få en påminnelse om å hente prøvesvarene på helsestasjonen. Meldingen vil be kvinner om å se bort fra meldingen i tilfelle de allerede har oppsøkt helsestasjonen for å få resultater.

   60 dager etter den første SMS-meldingen, vil ledere av CHWs, sjefer for gynekologitjenester og CHWs motta en e-post og SMS-melding som informerer dem om HPV+ kvinner som ikke har blitt triagert med cytologi, og ber dem kontakte de spesifikke kvinnene, med informasjon om deres navn og adresse.

   • Vanlig omsorgsgruppe:

   Under hjemmebesøkene som CHWs gjennomfører under helserunder, vil utvalgte CHWs besøke hver husstand de har ansvaret for og vil kontakte kvinner i alderen 30+ for å tilby dem HPV-selvinnsamling i henhold til programmatiske retningslinjer. De kvinnene som godtar egeninnsamling vil bli invitert til å delta i studien, og gi dem nødvendig informasjon om målene og aktivitetene som er involvert. Kvalifiserte kvinner som er villige til å delta i studien vil bli invitert til å signere et informert samtykke. CHW vil oppdatere F883-malen, standardskjemaet for primærhelsetjenester som brukes av CHWs for å samle inn sosiodemografiske og helsedata for husholdningen og dens medlemmer. CHWs vil bruke et spesifikt spørreskjema for å samle inn grunnleggende data om inkluderings-/eksklusjonskriterier.

   HPV-positive kvinner vil få besøk av CHW for å informere dem om at de bør gå til helsestasjonen for å motta resultater, i henhold til standard praksis i provinsprotokollene og retningslinjene.

2. Trening for CHWs:

Alle CHWs i provinsen Jujuy vil bli informert om studien og en spesiell opplæring vil bli gitt for alle de som ble valgt ut til å delta i studien. Under treningsøktene vil målene for studiet, hovedaktivitetene som skal utføres og de spesifikke oppgavene som hver enkelt av dem må utføre, bli forklart.

1. Eksempelutvalg og størrelse

   Totalt 240 CHWs, som jobber i provinsen, vil bli stratifisert i fire grupper etter kjønn og urbane/landlige omgivelser. Et stratifisert utvalg på 240 CHW ble tilfeldig valgt med proporsjonal allokering til strata. Innenfor strata ble CHW-er tilfeldig tildelt (1:1) til studiegrupper. Alle utvalgte CHW-er ble informert om studien av PHC-sjefene. Vi vil produsere datagenererte tilfeldige talllister for CHW tilfeldig utvalg og intervensjonstildeling. Blinding av intervensjon og resultatvurderinger var ikke mulig.

   Studien er designet for å ha en kraft på mer enn 0,9 for å oppdage en 20,0 % økning i triage for intervensjonsgruppen sammenlignet med en 30,0 % triage i kontrollgruppen (tosidig alfa=0,05). Basert på PHC-registreringer13 estimerte vi at CHWs ville registrere gjennomsnittlig 30 kvinner i løpet av seks måneder, hvorav 4 vil være positive . Korrelasjon indusert av CHW er inkludert i utvalgsstørrelsesberegninger som antar en intra-klasse korrelasjonskoeffisient på 0·10, noe som resulterer i et utvalg på 120 CHW per arm, og totalt ca. 7200 kvinner registrert.

2. Database:

   En database bygget spesielt for studien vil bli brukt; den vil inkludere data om randomiseringsgruppe, avtale om å delta i studien og sosiodemografiske data. Data om HPV-testing og triage vil bli lastet opp ved å importere dataene fra SITAM, ved bruk av Unique Identification Number (DNI).

   Datainntasting vil skje gjennom spesifikk programvare som vil inkludere kontroll av rekkevidde og konsistens mellom varer. Påmeldinger utenfor det forventede området vil ikke bli tillatt. Datainntasting vil skje ved 3 datainntastinger, med gjeninntasting av 20 % av spørreskjemaene for kvalitetskontroll. Data vil bli lagret i filer (TXT, DBF, SQL) som er kompatible med deres analyse med statistiske pakker (Stata).

   Datarenseprosessen vil aktivt søke etter feil på en planlagt måte. Datascreening vil omfatte søk etter fire typer rariteter: uteliggere (inkludert inkonsekvenser), merkelige mønstre i distribusjoner og uventede analyseresultater. Screeningmetoder vil omfatte bla gjennom datatabeller etter sortering, utskrifter av variabler som ikke består konsistenssjekker, grafisk utforskning av distribusjon, frekvensfordelinger og krysstabeller og oppsummerende statistikk. Når feil har blitt identifisert, vil vi gå til tidligere stadier av dataflyten for å se om verdien er konsekvent den samme. Hvis det ikke blir funnet feil i dataregistreringsfasen, vil vi spørre intervjueren om hva som kan ha skjedd. Om mulig vil vi kontakte intervjuobjektet for gjentatt måling.

   Nøyaktigheten av tidligere HPV-test rapportert av kvinnen vil bli krysset med informasjon fra laboratoriedatabasen (SITAM). De kvinnene som har rapportert at de ikke har hatt en tidligere HPV-test, men med en test i SITAM-databasen, vil bli ekskludert fra studien.

   Planlegg for manglende data

   Dataene er uttømmende og fullstendige for alle prøver som kommer til HPV-laboratoriet. Fordi vi definerer utfallene som antall celleprøver effektivt registrert i laboratoriedatabasen (SITAM) / antall kvinner i studiearmen, forventer vi ikke å ha manglende data i hovedresultatet.

3. Dataanalyse:

Dataanalyse vil bli gjort gjennom spesifikk kommersiell programvare (STATA 10.0 eller SPSS 15.0).

Effektivitet for å forbedre kvinners overholdelse av cytologisk triage

Overholdelse av triage vil bli vurdert for hver CHW. Dette vil bli definert som antall kvinner med triageutstryk innen 30, 60 og 90 dager. Det vil bli en sammenligning av prosentandelen av HPV-positive kvinner som tok Pap-testen innenfor disse tidsintervallene i mHealth-intervensjonsgruppen og Usual Care-gruppen. Effekten av mHealth-intervensjonen mot vanlig omsorg vil bli estimert ved hjelp av en middeldifferansetest eller en ikke-parametrisk test for uavhengige prøver.