Evaluatie van een Mhealth-interventie om de therapietrouw van HPV+-vrouwen te vergroten

Beschrijving van het probleem en studiegedachte

Baarmoederhalskanker blijft een ernstig gezondheidsprobleem, vooral in ontwikkelingslanden. In Argentinië krijgen elk jaar bij 5.000 vrouwen baarmoederhalskanker en sterven er meer dan 1.800 aan de ziekte. In verschillende Latijns-Amerikaanse landen is kanker de belangrijkste doodsoorzaak onder vrouwen en treft het vooral vrouwen met een lage sociaaleconomische status. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de moeilijkheden van het gezondheidsbeleid om de deelname van vrouwen aan preventieprogramma's te bevorderen, namelijk toegang tot screening, follow-up en behandeling van voorstadia van kanker.

Het bewijs van het oorzakelijk verband tussen HPV en baarmoederhalskanker heeft de recente ontwikkeling mogelijk gemaakt van op HPV gebaseerde screeningtests, die HPV-typen detecteren die als een hoog risico worden beschouwd. Deze tests hebben belangrijke voordelen ten opzichte van het uitstrijkje als screeningstest: hoge sensitiviteit (meer dan 90%)2 en hoge negatief voorspellende waarde3, waardoor de screeningsfrequentie kan worden verlaagd en HPV-positieve vrouwen kunnen worden geïdentificeerd die, zelfs zonder een precancereuze laesie, vormen een risicogroep die een speciale follow-up binnen het gezondheidssysteem vereist. Heel belangrijk is dat HPV-testen door zelfafname de barrières voor screening kunnen verminderen en de dekking kunnen vergroten.4 De methode is zeer nauwkeurig5,6 en is acceptabel voor vrouwen in verschillende landen.7-10

Argentinië is een pionier geworden in de introductie van nieuwe technologieën voor HPV-gebaseerde preventie van baarmoederhalskanker. Het nationale ministerie van Volksgezondheid heeft de opname van de test als een landelijke screeningsmethode goedgekeurd. In dit kader voerde de PI het Jujuy Demonstration Project (JDP) uit om HPV-testen voor primaire screening te introduceren.11 Dit project maakte deel uit van een nationale strategie ter versterking van de screening op baarmoederhalskanker die opnieuw werd gelanceerd in 2008,12 en die ook de introductie van HPV-vaccinatie in 2011 omvatte.13 Het JDP is een vierjarig implementatieproject (2011-2014) om de programmatische componenten van een op HPV gebaseerde screeningstrategie te ontwikkelen, implementeren en evalueren11.

Daarnaast heeft de PI in 2012 een clustergerandomiseerde studie op basis van een populatie uitgevoerd (Self-collection Modality Trial, initialen EMA in het Spaans). De studie was de eerste die werd uitgevoerd in een programmatische, real-world context van een regio met weinig middelen, met als hoofddoel het effect te beoordelen op de acceptatie door vrouwen van HPV-zelfinzameling aangeboden door CHW's tijdens huisbezoeken en om de aanvaardbaarheid van zelftest door vrouwen en CHW's. Onze tussenkomst resulteerde in een verviervoudiging van de deelname aan screening (85,9% versus 20,2%), wat aantoont dat het aanbieden van HPV zelfafname tijdens huisbezoeken via CHW's een effectieve strategie is om de dekking van cervicale screening te verbeteren10.

In screeningsprogramma's leidt een hoge dekkingsgraad echter niet tot een vermindering van de ziektelast als vrouwen niet worden gediagnosticeerd/behandeld. Er zijn verschillende triagemethoden beschikbaar, waaronder cytologie, visuele inspectiemethoden en colposcopie. In Argentinië wordt cytologie gebruikt als triagemethode; daarom moeten alle HPV-positieve vrouwen die zelfafname thuis hebben uitgevoerd, naar gezondheidscentra gaan om cytologie te ondergaan. Het aandeel vrouwen dat de triage heeft voltooid, is echter laag; daarom zijn nieuwe innovatieve strategieën nodig om de opkomst bij cytologie van deze vrouwen te vergroten.

Het doel van de studie is om de effectiviteit te evalueren van een mHealth-interventie versus gebruikelijke zorg om de naleving van cytologische triage te verbeteren bij vrouwen met een HPV-positieve zelf-afgenomen test.

Instelling van de studie

De provincie Jujuy werd geselecteerd om deze studie te ontwikkelen vanwege het feit dat screening op basis van HPV-testen als primaire test in 2011 werd ingevoerd. De provincie Jujuy heeft een hoog sterftecijfer (11,8 x 100.000 vrouwen over de periode van drie jaar 2008-2011) en is een van de provincies die als prioriteit is aangemerkt in het Nationaal Programma ter Preventie van Baarmoederhalskanker. Sinds 2011 is HPV-testen de primaire screeningstest, beschikbaar voor alle vrouwen van ≥30 jaar die openbare gezondheidscentra bezoeken en sinds 2014 is HPV-zelfverzameling geïntroduceerd als programmatische strategie voor het screenen van ondergebruikers. Het Primary Health Care System (PHC) integreert ongeveer 700 betaalde fulltime CHW's die tweemaal per jaar ongeveer 110.000 huishoudens bezoeken voor gezondheidsgerelateerde taken zoals immunisatie en bevordering van de gezondheid van moeder en kind. CHW-prestaties worden jaarlijks geëvalueerd en als goed of suboptimaal beoordeeld door PHC-supervisors op basis van het bereiken van vastgestelde doelen (bijv. aantal huisbezoeken).10 Honderd procent van de screening, follow-up en behandeling in de volksgezondheid wordt geregistreerd in SITAM. SITAM is het nationale online informatiesysteem dat screening/diagnose/behandelingsgebeurtenissen registreert van vrouwen die deelnemen aan het openbare gezondheidssysteem.14

Doelen van de studie

Er zal een clustergerandomiseerde studie worden uitgevoerd; het zal in totaal 240 Community Health Workers (CHW's) en 7200 vrouwen omvatten.

Het doel van deze studie is:

1. Evalueren van de effectiviteit van een mhealth-interventie versus gebruikelijke zorg om de naleving van cytologische triage te vergroten bij vrouwen met HPV-positieve, zelf verzamelde tests.
2. Om de aanvaardbaarheid van de interventie door vrouwen en CHW's te beoordelen.

Cluster gerandomiseerde studie

Een totaal aantal van 240 CHW's van het Primary Health Care System (PHCS) van de provincie Jujuy zal worden gerandomiseerd in twee groepen die de namen mHealth-Intervention Group (MH) en Usual Care Group (UC) zullen krijgen.

1. mHealth Intervention Group: Vrouwen met HPV zelf verzamelde tests krijgen een gemengde interventie die bestaat uit counseling via interactieve apps die speciaal zijn ontworpen om de naleving van triage te vergroten en die op een tablet worden uitgevoerd, en sms-berichten (sms-bericht) om eraan te herinneren hen om triage bij te wonen. Daarnaast zullen hoofden van CHW's, chefs van gynaecologische diensten en CHW's via e-mail herinneringen ontvangen om contact op te nemen met vrouwen als zij 60 dagen na de HPV-resultaten HPV+ geen triage hebben uitgevoerd.

2. Gebruikelijke zorggroep: Vrouwen met zelf afgenomen HPV-testen krijgen de gebruikelijke zorg.

1. Procedures uit te voeren in elke groep:

   • mHealth-interventiegroep:

   Tijdens de huisbezoeken die CHW's afleggen tijdens gezondheidsrondes, bezoeken geselecteerde CHW's elk huishouden waar ze de leiding over hebben en nemen ze contact op met vrouwen van 30+ om hen HPV-zelfinzameling aan te bieden volgens programmatische richtlijnen. Die vrouwen die zelfinzameling accepteren, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek, waarbij ze de nodige informatie krijgen over de doelen en activiteiten. In aanmerking komende vrouwen die bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek zullen worden uitgenodigd om een ​​geïnformeerde toestemming te ondertekenen. De CHW zal het F883-sjabloon bijwerken, het standaardformulier voor eerstelijnsgezondheidszorg dat door CHW's wordt gebruikt om sociaal-demografische en gezondheidsgegevens van het huishouden en zijn leden te verzamelen. CHW's zullen een specifieke vragenlijst gebruiken om basisgegevens over in- en uitsluitingscriteria te verzamelen.

   Vervolgens zullen CHW's een app gebruiken die speciaal voor het project is ontworpen en op een tablet wordt uitgevoerd, om vrouwen informatie te geven over de betekenis van de testresultaten, de volgende stappen die moeten worden gevolgd voor zowel positieve als negatieve resultaten, en het belang van naleving van triage en diagnostische/behandelingsprocedures indien nodig.

   Er zal een geautomatiseerd systeem voor het bezorgen van SMS-berichten worden ontwikkeld en gekoppeld aan SITAM. Zodra het testmonster is verwerkt in het HPV-laboratorium en de resultaten zijn geregistreerd in SITAM, ontvangen vrouwen een sms-bericht met het verzoek om een ​​bevestigend antwoord per sms te sturen, waarin het nationale ID-nummer moet worden vermeld. Zodra dit bevestigende antwoord door het systeem is ontvangen, ontvangen de vrouwen een tweede sms-bericht met de mededeling dat de resultaten beschikbaar zijn in het gezondheidscentrum, met de data en tijden waarop ze moeten worden ontvangen.

   Zeven dagen na het eerste sms-bericht ontvangen HPV+-vrouwen een herinnering om de testresultaten op te halen in het gezondheidscentrum. Het bericht zal vrouwen vragen het bericht te negeren voor het geval ze al naar het gezondheidscentrum zijn gegaan om resultaten te krijgen.

   Zestig dagen na het eerste sms-bericht ontvangen hoofden van CHW's, chefs van gynaecologische diensten en CHW's een e-mail en sms waarin ze worden geïnformeerd over HPV+-vrouwen die niet getrieerd zijn met cytologie, met het verzoek contact op te nemen met die specifieke vrouwen, met informatie over hun naam en adres.

   • Gebruikelijke zorggroep:

   Tijdens de huisbezoeken die CHW's afleggen tijdens gezondheidsrondes, bezoeken geselecteerde CHW's elk huishouden waar ze de leiding over hebben en nemen ze contact op met vrouwen van 30+ om hen HPV-zelfinzameling aan te bieden volgens programmatische richtlijnen. Die vrouwen die zelfinzameling accepteren, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek, waarbij ze de nodige informatie krijgen over de doelen en activiteiten. In aanmerking komende vrouwen die bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek zullen worden uitgenodigd om een ​​geïnformeerde toestemming te ondertekenen. De CHW zal het F883-sjabloon bijwerken, het standaardformulier voor eerstelijnsgezondheidszorg dat door CHW's wordt gebruikt om sociaal-demografische en gezondheidsgegevens van het huishouden en zijn leden te verzamelen. CHW's zullen een specifieke vragenlijst gebruiken om basisgegevens over in- en uitsluitingscriteria te verzamelen.

   HPV-positieve vrouwen krijgen het bezoek van de CHW om hen te informeren dat ze naar het gezondheidscentrum moeten gaan om resultaten te ontvangen, volgens de standaardpraktijken in de provinciale protocollen en richtlijnen.

2. Training voor CHW's:

Alle CHW's van de provincie Jujuy zullen over de studie worden geïnformeerd en er zal een speciale training worden gegeven aan iedereen die is geselecteerd om aan de studie deel te nemen. Tijdens de trainingssessies worden de doelstellingen van de studie, de belangrijkste uit te voeren activiteiten en de specifieke taken die elk van hen zal moeten uitvoeren, toegelicht.

1. Voorbeeldselectie en grootte

   In totaal zullen 240 CHW's, die in de provincie werken, worden gestratificeerd in vier groepen op basis van geslacht en stedelijke/plattelandsomgeving. Een gestratificeerde steekproef van 240 CHW's werd willekeurig geselecteerd met proportionele toewijzing aan strata. Binnen strata werden CHW's willekeurig (1:1) toegewezen aan studiegroepen. Alle geselecteerde CHW's werden door de PHC-hoofden geïnformeerd over het onderzoek. Voor de CHW-willekeurige selectie en de interventietoewijzing maken we computergegenereerde lijsten met willekeurige nummers. Blindering van interventie- en uitkomstbeoordelingen was niet haalbaar.

   Het onderzoek is ontworpen om een ​​power van meer dan 0,9 te hebben om een ​​toename van 20,0% in triage voor de interventiegroep te detecteren in vergelijking met een triage van 30,0% in de controlegroep (tweezijdige alfa=0,05). Op basis van PHC-gegevens13 schatten we dat CHW's in zes maanden gemiddeld 30 vrouwen zouden inschrijven, waarvan er 4 positief zullen zijn . Correlatie geïnduceerd door CHW's is opgenomen in de berekening van de steekproefomvang, uitgaande van een correlatiecoëfficiënt binnen de klasse van 0,10, resulterend in een steekproef van 120 CHW's per arm en een totaal van ongeveer 7200 deelnemende vrouwen.

2. Gegevensbestand:

   Er zal een database worden gebruikt die speciaal voor het onderzoek is gebouwd; het zal gegevens bevatten over de randomisatiegroep, toestemming om deel te nemen aan het onderzoek en sociaal-demografische gegevens. Gegevens over HPV-testen en triage worden geüpload door de gegevens uit SITAM te importeren, met behulp van het unieke identificatienummer (DNI).

   Gegevensinvoer zal worden gedaan door middel van specifieke software die controles op het bereik en de consistentie tussen items omvat. Inzendingen buiten het verwachte bereik zijn niet toegestaan. Gegevensinvoer wordt gedaan door middel van 3 gegevensinvoeren, met herinvoering van 20% van de vragenlijsten voor kwaliteitscontrole. De gegevens worden opgeslagen in bestanden (TXT, DBF, SQL) die compatibel zijn met hun analyse met statistische pakketten (Stata).

   Het gegevensopschoningsproces zal op een geplande manier actief naar fouten zoeken. Gegevensscreening omvat het zoeken naar vier soorten eigenaardigheden: uitschieters (inclusief inconsistenties), vreemde patronen in distributies en onverwachte analyseresultaten. Screeningsmethoden omvatten het bladeren door gegevenstabellen na het sorteren, afdrukken van variabelen die niet door consistentiecontroles komen, grafische verkenning van distributie, frequentieverdelingen en kruistabellen en samenvattende statistieken. Zodra fouten zijn geïdentificeerd, gaan we naar eerdere stadia van de gegevensstroom om te zien of de waarde consistent hetzelfde is. Als er geen fout wordt gevonden in de gegevensinvoerfase, zullen we de interviewer ondervragen over wat er mogelijk is gebeurd. Indien mogelijk nemen we contact op met de geïnterviewde voor een herhaalde meting.

   Nauwkeurigheid van eerdere HPV-test gerapporteerd door de vrouw zal worden gekruist met informatie uit de laboratoriumdatabase (SITAM). De vrouwen die hebben gemeld dat ze geen eerdere HPV-test hebben gehad, maar met een test in de SITAM-database, worden uitgesloten van het onderzoek.

   Plan voor ontbrekende gegevens

   De gegevens zijn uitputtend en volledig voor alle monsters die aankomen in het HPV-laboratorium. Omdat we de uitkomsten definiëren als aantal Pap-uitstrijkjes dat effectief is geregistreerd in de laboratoriumdatabase (SITAM) / aantal vrouwen in de onderzoeksarm, verwachten we geen ontbrekende gegevens in de hoofduitkomst.

3. Gegevensanalyse:

Gegevensanalyse zal worden uitgevoerd via specifieke commerciële software (STATA 10.0 of SPSS 15.0).

Effectiviteit om de naleving van cytologische triage door vrouwen te verbeteren

Naleving van triage zal voor elke CHW worden overwogen. Dit wordt gedefinieerd als het aantal vrouwen met triage-uitstrijkjes binnen 30, 60 en 90 dagen. Er komt een vergelijking van het percentage HPV-positieve vrouwen dat binnen die tijdsintervallen de Pap-test deed in de mHealth-interventiegroep en de Usual Care-groep. Het effect van de mHealth-interventie op de gebruikelijke zorg zal worden geschat met behulp van een middelverschiltest of een niet-parametrische test voor onafhankelijke steekproeven.