Ocena interwencji Mhealth w celu zwiększenia przestrzegania segregacji kobiet HPV+

Opis problemu i uzasadnienie badania

Rak szyjki macicy pozostaje poważnym problemem zdrowotnym, zwłaszcza w krajach rozwijających się. W Argentynie co roku u 5000 kobiet diagnozuje się raka szyjki macicy, a ponad 1800 umiera z powodu tej choroby 1. W kilku krajach Ameryki Łacińskiej jest główną przyczyną zgonów z powodu raka wśród kobiet i dotyczy głównie kobiet o niskim statusie społeczno-ekonomicznym. Wynika to po części z trudności związanych z polityką zdrowotną promującą udział kobiet w programach profilaktycznych, a mianowicie w dostępie do badań przesiewowych, obserwacji i leczenia zmian przedrakowych.

Dowód związku przyczynowego między HPV a rakiem szyjki macicy umożliwił niedawny rozwój testów przesiewowych opartych na HPV, które wykrywają typy HPV uważane za wysokiego ryzyka. Testy te mają istotne zalety w stosunku do cytologii jako testu przesiewowego: wysoką czułość (ponad 90%)2 i wysoką wartość predykcyjną ujemną3, co pozwala na zmniejszenie częstości badań przesiewowych, a także na identyfikację kobiet HPV-dodatnich, które nawet bez wykazywania zmiany przedrakowe stanowią grupę wysokiego ryzyka, która wymaga szczególnej obserwacji w ramach systemu ochrony zdrowia. Co bardzo ważne, poprzez samodzielne zbieranie danych, testy na HPV mogą zmniejszyć bariery w badaniach przesiewowych i zwiększyć zasięg.4 Metoda jest bardzo dokładna5,6 i jest akceptowalna dla kobiet w różnych krajach7-10

Argentyna stała się pionierem we wprowadzaniu nowych technologii profilaktyki raka szyjki macicy opartej na HPV. Narodowe Ministerstwo Zdrowia zatwierdziło włączenie testu jako ogólnokrajowej metody przesiewowej. W tym kontekście PI przeprowadził Jujuy Demonstration Project (JDP) w celu wprowadzenia testów na HPV do podstawowych badań przesiewowych.11 Projekt ten był częścią krajowej strategii wzmocnienia badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy wznowionej w 2008 r.12, która obejmowała również wprowadzenie szczepień przeciw HPV w 2011 r.13 JDP to czteroletni projekt wdrożeniowy (2011-2014) mający na celu opracowanie, wdrożenie i ocenę programowych elementów strategii badań przesiewowych opartych na HPV11.

Ponadto w 2012 r. PI przeprowadził populacyjne randomizowane badanie klastrowe (Self-collection Modality Trial, inicjały EMA w języku hiszpańskim). Badanie to było pierwszym badaniem przeprowadzonym w programowym, rzeczywistym kontekście regionu o niskich zasobach, którego głównym celem była ocena wpływu samodzielnego pobierania próbek HPV oferowanych przez CHW podczas wizyt domowych na badania przesiewowe wśród kobiet oraz ocena akceptowalność autotestu przez kobiety i CHW. Nasza interwencja zaowocowała czterokrotnym wzrostem zainteresowania badaniami przesiewowymi (85,9% vs 20,2%), co pokazuje, że oferowanie samodzielnego zbierania HPV podczas wizyt domowych za pośrednictwem CHW jest skuteczną strategią poprawy zasięgu badań przesiewowych szyjki macicy10.

Jednak w programach badań przesiewowych duże pokrycie nie spowoduje zmniejszenia obciążenia chorobami, jeśli kobiety nie zostaną zdiagnozowane/leczone. Dostępnych jest kilka metod segregacji, w tym cytologia, metody kontroli wzrokowej i kolposkopia. W Argentynie cytologia jest stosowana jako metoda segregacji; w związku z tym wszystkie kobiety zakażone wirusem HPV, które samodzielnie pobrały wirusa w domu, muszą udać się do ośrodków zdrowia w celu poddania się cytologii. Jednak odsetek kobiet, które ukończyły segregację, jest niski; dlatego potrzebne są nowe innowacyjne strategie, aby zwiększyć frekwencję tych kobiet na cytologii.

Celem pracy jest ocena skuteczności interwencji mHealth w porównaniu ze zwykłą opieką w celu zwiększenia przestrzegania segregacji cytologicznej u kobiet z dodatnim wynikiem testu na obecność HPV.

Ustawienie badania

Prowincja Jujuy została wybrana do opracowania tego badania ze względu na fakt, że w 2011 roku wprowadzono badania przesiewowe oparte na testach HPV jako testach podstawowych. Prowincja Jujuy charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem umieralności (11,8 x 100 000 kobiet w trzyletnim okresie 2008-2011) i jest jednym z województw określonych jako priorytetowe w Narodowym Programie Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. Od 2011 r. badanie na HPV jest podstawowym badaniem przesiewowym, dostępnym dla wszystkich kobiet w wieku ≥30 lat uczęszczających do publicznych ośrodków zdrowia, a od 2014 r. samopobieranie HPV zostało wprowadzone jako programowa strategia badań przesiewowych w przypadku niedostatecznej liczby użytkowników. System Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) obejmuje około 700 pełnoetatowych płatnych CHW, którzy dwa razy w roku odwiedzają około 110 000 gospodarstw domowych w celu wykonania zadań związanych ze zdrowiem, takich jak szczepienia i promocja zdrowia matki/dziecka. Wydajność CHW jest oceniana corocznie i oceniana jako dobra lub nieoptymalna przez przełożonych POZ zgodnie z osiągnięciem ustalonych celów (np. liczba wizyt domowych).10 Sto procent badań przesiewowych, obserwacji i leczenia w systemie publicznej opieki zdrowotnej jest rejestrowanych w SITAM. SITAM to krajowy internetowy system informacyjny, który rejestruje zdarzenia związane z badaniami przesiewowymi/diagnostyką/leczeniem kobiet zgłaszających się do publicznego systemu opieki zdrowotnej.14

Cele badania

Przeprowadzone zostanie randomizowane badanie klastrowe; obejmie łącznie 240 pracowników służby zdrowia społeczności (CHW) i 7200 kobiet.

Celem tego badania jest:

1. Ocena skuteczności interwencji mezdrowotnej w porównaniu ze zwykłą opieką w celu zwiększenia przestrzegania segregacji cytologicznej wśród kobiet z dodatnim wynikiem testu na obecność HPV.
2. Ocena akceptowalności interwencji przez kobiety i CHW.

Klasterowa randomizowana próba

Ogólna liczba 240 CHW z Podstawowego Systemu Opieki Zdrowotnej (PHCS) w prowincji Jujuy zostanie losowo przydzielona do dwóch grup, które zostaną nazwane Grupą Interwencji w Zdrowiu (MH) i Grupą Zwykłej Opieki (UC)

1. Grupa interwencyjna mHealth: kobiety z samodzielnie zebranymi testami HPV otrzymają mieszaną interwencję, która obejmuje poradnictwo za pośrednictwem interaktywnych aplikacji opracowanych specjalnie w celu zwiększenia przestrzegania segregacji, które będą uruchamiane na tablecie oraz wiadomości SMS (wiadomość SMS) przypominające ich na segregację. Ponadto szefowie CHW, szefowie służb ginekologicznych i CHW otrzymają e-maile z przypomnieniami o kontakt z kobietami, jeśli po 60 dniach od wyniku HPV- HPV+ nie wykonają segregacji.

2. Grupa zwykłej opieki: Kobiety z samodzielnie pobranymi testami HPV są objęte zwykłą opieką.

1. Procedury do przeprowadzenia w każdej grupie:

   • Grupa interwencyjna mZdrowia:

   Podczas wizyt domowych, które CHW przeprowadzają podczas rund zdrowotnych, wybrani CHW odwiedzą każde gospodarstwo domowe, które prowadzą i skontaktują się z kobietami w wieku 30+, aby zaoferować im samodzielną zbiórkę HPV zgodnie z wytycznymi programowymi. Kobiety, które zgodzą się na odbiór osobisty, zostaną zaproszone do udziału w badaniu, przekazując im niezbędne informacje o celach i działaniach. Kwalifikujące się kobiety chcące wziąć udział w badaniu zostaną poproszone o podpisanie świadomej zgody. CHW zaktualizuje szablon F883, standardowy formularz podstawowej opieki zdrowotnej wykorzystywany przez CHW do zbierania danych socjodemograficznych i zdrowotnych dotyczących gospodarstwa domowego i jego członków. CHW wykorzystają specjalny kwestionariusz do zebrania podstawowych danych na temat kryteriów włączenia/wyłączenia.

   Następnie CHW użyją aplikacji specjalnie zaprojektowanej dla projektu, uruchomionej na tablecie, aby dostarczyć kobietom informacji o znaczeniu wyników testu, kolejnych krokach, które należy wykonać zarówno w przypadku pozytywnego, jak i negatywnego wyniku, a także o znaczeniu przestrzegania segregacji i procedury diagnostyczne/lecznicze w razie potrzeby.

   Zautomatyzowany system dostarczania wiadomości SMS zostanie opracowany i połączony z SITAM. Po przetworzeniu próbki testowej w laboratorium HPV i zarejestrowaniu wyników w SITAM, kobiety otrzymają wiadomość SMS z prośbą o przesłanie potwierdzającej odpowiedzi SMS-em, która powinna zawierać numer PESEL. Po otrzymaniu przez system tej potwierdzającej odpowiedzi, kobiety otrzymają drugą wiadomość SMS informującą je, że wyniki są dostępne w ośrodku zdrowia oraz daty i godziny ich otrzymania.

   Siedem dni po pierwszym SMS-ie kobiety HPV+ otrzymają przypomnienie o odebraniu wyników testu w ośrodku zdrowia. Wiadomość poprosi kobiety o zignorowanie wiadomości w przypadku, gdy udały się już do ośrodka zdrowia w celu uzyskania wyników.

   Po 60 dniach od wysłania pierwszej wiadomości SMS, szefowie CHW, szefowie oddziałów ginekologicznych i CHW otrzymają wiadomość e-mail i SMS informującą o kobietach HPV+, które nie zostały poddane triage, z prośbą o kontakt z tymi kobietami, z informacje o ich nazwach i adresach.

   • Grupa zwykłej opieki:

   Podczas wizyt domowych, które CHW przeprowadzają podczas rund zdrowotnych, wybrani CHW odwiedzą każde gospodarstwo domowe, które prowadzą i skontaktują się z kobietami w wieku 30+, aby zaoferować im samodzielną zbiórkę HPV zgodnie z wytycznymi programowymi. Kobiety, które zgodzą się na odbiór osobisty, zostaną zaproszone do udziału w badaniu, przekazując im niezbędne informacje o celach i działaniach. Kwalifikujące się kobiety chcące wziąć udział w badaniu zostaną poproszone o podpisanie świadomej zgody. CHW zaktualizuje szablon F883, standardowy formularz podstawowej opieki zdrowotnej wykorzystywany przez CHW do zbierania danych socjodemograficznych i zdrowotnych dotyczących gospodarstwa domowego i jego członków. CHW wykorzystają specjalny kwestionariusz do zebrania podstawowych danych na temat kryteriów włączenia/wyłączenia.

   Kobiety zakażone wirusem HPV będą odwiedzane przez CHW w celu poinformowania ich, że powinny udać się do ośrodka zdrowia w celu otrzymania wyników, zgodnie ze standardowymi praktykami określonymi w prowincjonalnych protokołach i wytycznych.

2. Szkolenie dla CHW:

Wszystkie CHW w prowincji Jujuy zostaną poinformowane o badaniu, a dla wszystkich wybranych do udziału w badaniu zostanie przeprowadzone specjalne szkolenie. Podczas sesji szkoleniowych wyjaśnione zostaną cele badania, główne czynności do wykonania oraz konkretne zadania, które każdy z nich będzie musiał wykonać.

1. Wybór i wielkość próbki

   Łącznie 240 CHW pracujących w prowincji zostanie podzielonych na cztery grupy według płci i środowiska miejskiego/wiejskiego. Warstwowa próba 240 CHW została wybrana losowo z proporcjonalnym przydziałem do warstw. W ramach warstw CHW zostały losowo przydzielone (1:1) do grup badawczych. Wszystkie wybrane CHW zostały poinformowane o badaniu przez kierowników POZ. Opracujemy wygenerowane komputerowo listy liczb losowych do losowania CHW i przydziału interwencji. Zaślepienie interwencji i ocen wyników nie było możliwe.

   Badanie ma moc większą niż 0,9, aby wykryć 20,0% wzrost segregacji w grupie interwencyjnej w porównaniu z 30,0% segregacją w grupie kontrolnej (dwustronna alfa=0,05). Na podstawie dokumentacji PHC13 oszacowaliśmy, że CHW zapisze średnio 30 kobiet w ciągu sześciu miesięcy, z czego 4 będą pozytywne. Korelacja wywołana przez CHW jest uwzględniona w obliczeniach wielkości próby przy założeniu współczynnika korelacji wewnątrzklasowej równego 0,10, co daje próbę 120 CHW na ramię i łącznie około 7200 zapisanych kobiet.

2. Baza danych:

   Wykorzystana zostanie baza danych zbudowana specjalnie na potrzeby badania; będzie zawierał dane dotyczące grupy randomizacyjnej, zgodę na udział w badaniu oraz dane socjodemograficzne. Dane dotyczące testów HPV i segregacji zostaną przesłane po zaimportowaniu danych z SITAM przy użyciu unikalnego numeru identyfikacyjnego (DNI).

   Wprowadzanie danych będzie odbywać się za pomocą specjalnego oprogramowania, które będzie obejmować kontrole zakresu i spójności między pozycjami. Wpisy spoza oczekiwanego zakresu nie będą dozwolone. Wprowadzanie danych odbywać się będzie za pomocą 3 wejść danych, z ponownym wprowadzeniem 20% kwestionariuszy do kontroli jakości. Dane będą przechowywane w plikach (TXT, DBF, SQL) kompatybilnych z ich analizą za pomocą pakietów statystycznych (Stata).

   Proces czyszczenia danych będzie aktywnie poszukiwał błędów w zaplanowany sposób. Przegląd danych będzie obejmował wyszukiwanie czterech rodzajów osobliwości: wartości odstających (w tym niespójności), dziwnych wzorców w rozkładzie i nieoczekiwanych wyników analizy. Metody przesiewowe będą obejmowały przeglądanie tabel danych po sortowaniu, wydruki zmiennych, które nie przeszły kontroli spójności, graficzną eksplorację rozkładów, rozkłady częstości i tabele krzyżowe oraz statystyki podsumowujące. Po zidentyfikowaniu błędów przejdziemy do poprzednich etapów przepływu danych, aby sprawdzić, czy wartość jest stale taka sama. Jeśli na etapie wprowadzania danych nie zostanie znaleziony żaden błąd, zapytamy ankietera o to, co mogło się stać. W miarę możliwości skontaktujemy się z rozmówcą w celu ponownego pomiaru.

   Dokładność poprzedniego testu HPV zgłoszonego przez kobietę zostanie skonfrontowana z informacjami z laboratoryjnej bazy danych (SITAM). Z badania zostaną wykluczone kobiety, które zgłosiły, że nie miały wcześniejszego testu na HPV, ale posiadają test w bazie danych SITAM.

   Zaplanuj brakujące dane

   Dane są wyczerpujące i kompletne dla wszystkich próbek przybywających do laboratorium HPV. Ponieważ definiujemy wyniki jako liczbę wymazów Pap skutecznie zarejestrowaną w laboratoryjnej bazie danych (SITAM)/liczbę kobiet w ramieniu badania, nie spodziewamy się braków danych w głównym wyniku.

3. Analiza danych:

Analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą specjalnego oprogramowania komercyjnego (STATA 10.0 lub SPSS 15.0).

Skuteczność w zwiększaniu przestrzegania przez kobiety segregacji cytologicznej

Przestrzeganie zasad segregacji będzie brane pod uwagę w przypadku każdego CHW. Zostanie to określone jako liczba kobiet, u których wykonano wymazy segregacyjne w ciągu 30, 60 i 90 dni. Nastąpi porównanie odsetka kobiet zakażonych wirusem HPV, które wykonały badanie cytologiczne w tych przedziałach czasowych w grupie interwencyjnej mHealth i grupie Zwykła opieka. Wpływ interwencji m-zdrowia w stosunku do zwykłej opieki zostanie oszacowany za pomocą testu różnic średnich lub testu nieparametrycznego dla niezależnych prób.