Utvärdering av en hälsoinsats för att öka efterlevnaden av triage av HPV+ kvinnor

Beskrivning av problemet och studiemotiv

Livmoderhalscancer är fortfarande ett allvarligt hälsoproblem, särskilt i utvecklingsländer. I Argentina diagnostiseras varje år 5 000 kvinnor med livmoderhalscancer och mer än 1 800 dör av sjukdomen 1. I flera latinamerikanska länder är det den främsta orsaken till cancerdöd bland kvinnor och drabbar främst kvinnor med låg socioekonomisk status. Detta beror delvis på svårigheterna med hälsopolitik för att främja kvinnors deltagande i förebyggande program, nämligen tillgång till screening, uppföljning och behandling av precancerösa lesioner.

Bevis på orsakssambandet mellan HPV och livmoderhalscancer har möjliggjort den senaste utvecklingen av HPV-baserade screeningtest, som upptäcker HPV-typer som anses vara högrisk. Dessa tester har viktiga fördelar jämfört med Pap som screeningtest: hög känslighet (över 90%)2 och högt negativt prediktivt värde3, vilket möjliggör en minskning av screeningfrekvensen såväl som för identifiering av HPV-positiva kvinnor som, även utan att uppvisa en precancerös lesion, utgör en högriskgrupp som kräver särskild uppföljning inom hälso- och sjukvården. Mycket viktigt, genom självinsamling kan HPV-testning minska hindren för screening och öka täckningen.4 Metoden är mycket exakt5,6, och är acceptabel för kvinnor i olika länder.7-10

Argentina har blivit en pionjär när det gäller införandet av ny teknik för HPV-baserat förebyggande av livmoderhalscancer. Det nationella hälsoministeriet har godkänt införlivandet av testet som en rikstäckande screeningmetod. I detta sammanhang genomförde PI Jujuy Demonstration Project (JDP) för att införa HPV-testning för primär screening.11 Detta projekt var en del av en nationell strategi för att stärka screening av livmoderhalscancer som återlanserades 2008,12 som också inkluderade införandet av HPV-vaccination 2011.13 JDP är ett fyraårigt implementeringsprojekt (2011-2014) för att utveckla, implementera och utvärdera de programmatiska komponenterna i en HPV-baserad screeningstrategi11.

Dessutom genomförde PI 2012 en populationsbaserad randomiserad klusterstudie (Self-collection Modality Trial, initialer EMA på spanska). Studien var den första som genomfördes i ett programmatiskt verkligt sammanhang av en region med låga resurser med huvudmålet att bedöma effekten på kvinnors screeningupptag av HPV-självinsamling som erbjuds av CHWs under hembesök och att bedöma självtest acceptans av kvinnor och CHWs. Vår intervention resulterade i en fyrfaldig ökning av screeningupptaget (85,9 % mot 20,2 %), vilket visar att att erbjuda HPV-självinsamling vid hembesök genom CHWs är en effektiv strategi för att förbättra täckningen av cervikal screening10.

Men i screeningprogram kommer hög täckning inte att resultera i en minskning av sjukdomsbördan om kvinnor inte diagnostiseras/behandlas. Flera triagemetoder finns tillgängliga, inklusive cytologi, visuella inspektionsmetoder och kolposkopi. I Argentina används cytologi som triagemetod; därför måste alla HPV-positiva kvinnor som har utfört självinsamling i hemmet besöka vårdcentraler för att genomgå cytologi. Andelen kvinnor som har genomfört triage är dock låg; därför behövs nya innovativa strategier för att öka närvaron av dessa kvinnors cytologi.

Syftet med studien är att utvärdera effektiviteten av en mHealth-intervention kontra vanlig vård för att öka följsamheten till cytologisk triage hos kvinnor med HPV-positivt självinsamlat test.

Inramning av studien

Provinsen Jujuy valdes ut att utveckla denna studie på grund av att screening baserad på HPV-testning som primärt test infördes 2011. Provinsen Jujuy har en hög dödlighet (11,8 x 100 000 kvinnor under treårsperioden 2008-2011) och det är en av de provinser som är prioriterade i det nationella programmet för förebyggande av livmoderhalscancer. Sedan 2011 är HPV-testning det primära screeningtestet, tillgängligt för alla kvinnor i åldern ≥30 som går på hälsocentraler och sedan 2014 har HPV-självinsamling införts som en programmatisk strategi för screening av underanvändare. Det primära hälsovårdssystemet (PHC) integrerar cirka 700 betalda heltids-CHWs som två gånger årligen besöker cirka 110 000 hushåll för hälsorelaterade uppgifter som immunisering och främjande av mödra/barns hälsa. CHW-prestanda utvärderas årligen och bedöms som god eller suboptimal av PHC-handledare i enlighet med uppnåendet av fastställda mål (t.ex. antal hembesök).10 Hundra procent av screening, uppföljning och behandling inom det offentliga hälsosystemet registreras i SITAM. SITAM är det nationella informationssystemet online som registrerar screening/diagnos/behandlingshändelser från kvinnor som går till det offentliga hälsosystemet.14

Mål för studien

En kluster randomiserad studie kommer att genomföras; det kommer att omfatta totalt 240 hälsoarbetare (CHW) och 7 200 kvinnor.

Syftet med denna studie är:

1. Att utvärdera effektiviteten av en hälsointervention kontra vanlig vård för att öka följsamheten till cytologisk triage bland kvinnor med HPV-positiva självinsamlade tester.
2. Att bedöma interventionens acceptans av kvinnor och CHWs.

Cluster randomiserad studie

Ett totalt antal av 240 CHWs från Primary Health Care System (PHCS) i provinsen Jujuy kommer att randomiseras i två grupper som kommer att heta mHealth-Intervention Group (MH) och Usual Care Group (UC)

1. mHealth Intervention Group: Kvinnor med HPV-test som har samlats in på egen hand kommer att få en blandad intervention som inkluderar rådgivning genom en interaktiv app som är speciellt framtagen för att öka efterlevnaden av triage som körs på en surfplatta, och SMS-textmeddelanden (SMS-meddelande) för att påminna dem att delta i triage. Dessutom kommer chefer för CHW, chefer för gynekologiska tjänster och CHW att få påminnelser via e-post om att kontakta kvinnor om de efter 60 dagar från HPV-resultaten HPV+ inte har utfört triage.

2. Vanlig vårdgrupp: Kvinnor med HPV-test får vanlig vård.

1. Rutiner att utföra i varje grupp:

   • mHealth interventionsgrupp:

   Under de hembesök som CHWs genomför under hälsoronder kommer utvalda CHWs att besöka varje hushåll de ansvarar för och kommer att kontakta kvinnor i åldern 30+ för att erbjuda dem HPV-självinsamling enligt programmatiska riktlinjer. De kvinnor som accepterar självinsamling kommer att bjudas in att delta i studien och ge dem nödvändig information om målen och aktiviteterna. Kvalificerade kvinnor som är villiga att delta i studien kommer att uppmanas att underteckna ett informerat samtycke. CHW kommer att uppdatera mallen F883, standardformuläret för primärvård som används av CHW för att samla in sociodemografiska och hälsodata om hushållet och dess medlemmar. CHWs kommer att använda ett specifikt frågeformulär för att samla in grundläggande data om inklusions-/exkluderingskriterier.

   Sedan kommer CHW att använda en APP som är speciellt utformad för projektet, körd på en surfplatta, för att ge kvinnor information om betydelsen av testresultaten, nästa steg som ska följas både för positiva och negativa resultat, och vikten av att följa triage och diagnostiska/behandlingsprocedurer vid behov.

   Ett automatiserat system för leverans av SMS kommer att utvecklas och kopplas till SITAM. När testprovet har bearbetats på HPV-laboratoriet och resultaten registrerats i SITAM, kommer kvinnor att få ett SMS-meddelande som ber dem att skicka ett bekräftande svar via textmeddelanden som bör innehålla dess nationella ID-nummer. När detta bekräftande svar har tagits emot av systemet kommer kvinnor att få ett andra SMS-meddelande som informerar dem om att resultaten finns tillgängliga på vårdcentralen och datum och tider för att få dem.

   Sju dagar efter det första sms:et får HPV+-kvinnor en påminnelse om att hämta provsvaren på vårdcentralen. Meddelandet kommer att be kvinnor att bortse från meddelandet om de redan har gått till vårdcentralen för att få resultat.

   Sextio dagar efter det första SMS-meddelandet kommer chefer för CHW, chefer för gynekologiska tjänster och CHW att få ett e-post- och SMS-meddelande som informerar dem om HPV+-kvinnor som inte har triagerats med cytologi, där de uppmanas att kontakta dessa specifika kvinnor, med uppgifter om deras namn och adresser.

   • Vanlig vårdgrupp:

   Under de hembesök som CHWs genomför under hälsoronder kommer utvalda CHWs att besöka varje hushåll de ansvarar för och kommer att kontakta kvinnor i åldern 30+ för att erbjuda dem HPV-självinsamling enligt programmatiska riktlinjer. De kvinnor som accepterar självinsamling kommer att bjudas in att delta i studien och ge dem nödvändig information om målen och aktiviteterna. Kvalificerade kvinnor som är villiga att delta i studien kommer att uppmanas att underteckna ett informerat samtycke. CHW kommer att uppdatera mallen F883, standardformuläret för primärvård som används av CHW för att samla in sociodemografiska och hälsodata om hushållet och dess medlemmar. CHWs kommer att använda ett specifikt frågeformulär för att samla in grundläggande data om inklusions-/exkluderingskriterier.

   HPV-positiva kvinnor kommer att få besök av CHW för att informera dem om att de bör gå till vårdcentralen för att få resultat, enligt standardpraxis i de provinsiella protokollen och riktlinjerna.

2. Utbildning för CHW:

Alla CHWs i provinsen Jujuy kommer att informeras om studien och en särskild utbildning kommer att tillhandahållas för alla som valdes ut att delta i studien. Under utbildningstillfällena kommer målen för studien, de huvudsakliga aktiviteterna som ska utföras och de specifika uppgifterna som var och en av dem kommer att behöva utföra förklaras.

1. Exempel på urval och storlek

   Totalt 240 CHW, som arbetar i provinsen, kommer att stratifieras i fyra grupper efter kön och urban/landsbygdsmiljö. Ett stratifierat urval av 240 CHW valdes slumpmässigt ut med proportionell tilldelning till strata. Inom strata tilldelades CHWs slumpmässigt (1:1) till studiegrupper. Alla utvalda CHW informerades om studien av PHC-cheferna. Vi kommer att ta fram datorgenererade slumptalslistor för CHW slumpmässigt urval och interventionstilldelningen. Blindning av intervention och resultatbedömningar var inte möjlig.

   Studien är utformad för att ha en effekt på mer än 0,9 för att upptäcka en 20,0% ökning av triage för interventionsgruppen jämfört med en 30,0% triage i kontrollgruppen (dubbelsidig alfa=0,05). Baserat på PHC-register13 uppskattade vi att CHWs skulle registrera i genomsnitt 30 kvinnor på sex månader, varav 4 kommer att vara positiva. Korrelation inducerad av CHWs ingår i urvalsstorleksberäkningar som antar en korrelationskoefficient inom klassen på 0,10, vilket resulterar i ett urval på 120 CHW per arm, och totalt cirka 7200 kvinnor inskrivna.

2. Databas:

   En databas byggd specifikt för studien kommer att användas; den kommer att innehålla data om randomiseringsgrupp, överenskommelse om att delta i studien och sociodemografiska data. Data om HPV-testning och triage kommer att laddas upp genom att importera data från SITAM med hjälp av det unika identifieringsnumret (DNI).

   Datainmatning kommer att göras genom specifik programvara som kommer att inkludera kontroll av intervall och överensstämmelse mellan artiklar. Inlägg utanför det förväntade intervallet kommer inte att tillåtas. Datainmatning kommer att göras av 3 datainmatningar, med återinmatning av 20 % av frågeformulären för kvalitetskontroll. Data kommer att lagras i filer (TXT, DBF, SQL) som är kompatibla med deras analys med statistiska paket (Stata).

   Datarensningsprocessen kommer aktivt att söka efter fel på ett planerat sätt. Datascreening kommer att omfatta sökning efter fyra typer av konstigheter: extremvärden (inklusive inkonsekvenser), konstiga mönster i distributioner och oväntade analysresultat. Screeningmetoder kommer att omfatta bläddring av datatabeller efter sortering, utskrifter av variabler som inte klarar konsistenskontroller, grafisk utforskning av distribution, frekvensfördelningar och korstabeller och sammanfattande statistik. När fel har identifierats kommer vi att gå till tidigare stadier av dataflödet för att se om värdet är konsekvent detsamma. Om inget fel hittas i datainmatningsfasen kommer vi att fråga intervjuaren om vad som kan ha hänt. Om möjligt kommer vi att kontakta intervjupersonen för upprepad mätning.

   Noggrannheten av tidigare HPV-test som rapporterats av kvinnan kommer att korsas med information från laboratoriedatabasen (SITAM). De kvinnor som har rapporterat att de inte har ett tidigare HPV-test, men med ett test i SITAM-databasen, kommer att exkluderas från studien.

   Planera för saknad data

   Data är uttömmande och fullständiga för alla prover som kommer till HPV-laboratoriet. Eftersom vi definierar resultaten som antalet cellprov som registrerats effektivt i laboratoriedatabasen (SITAM)/antal kvinnor i studiearmen, förväntar vi oss inte att ha saknade data i huvudresultatet.

3. Dataanalys:

Dataanalys kommer att göras genom specifika kommersiella programvaror (STATA 10.0 eller SPSS 15.0).

Effektivitet för att förbättra kvinnors följsamhet till cytologisk triage

Att följa triage kommer att övervägas för varje CHW. Detta kommer att definieras som antalet kvinnor med triageutstryk inom 30, 60 och 90 dagar. Det kommer att göras en jämförelse av andelen HPV-positiva kvinnor som gjorde Pap-testet inom dessa tidsintervall i mHealth-interventionsgruppen och Usual Care-gruppen. Effekten av mHealth-interventionen mot vanlig vård kommer att uppskattas med hjälp av ett medelskillnadstest eller ett icke-parametriskt test för oberoende prover.