评估一项提高 HPV+ 女性分诊依从性的移动健康干预措施

问题描述和研究理由

宫颈癌仍然是一个严重的健康问题，尤其是在发展中国家。 在阿根廷，每年有 5,000 名妇女被诊断出患有宫颈癌，并且有超过 1,800 名妇女死于该疾病 1。 在几个拉丁美洲国家，它是女性癌症死亡的主要原因，主要影响社会经济地位低下的女性。 这部分是由于难以制定促进妇女参与预防计划的卫生政策，即获得癌前病变的筛查、随访和治疗。

HPV 和宫颈癌之间因果关系的证据使得最近开发了基于 HPV 的筛查测试，该测试可以检测被认为是高风险的 HPV 类型。 作为筛查试验，这些测试与 Pap 相比具有重要优势：高灵敏度（超过 90%）2 和高阴性预测值 3，允许降低筛查频率以及识别 HPV 阳性女性，即使没有表现出癌前病变，构成高危人群，需要在卫生系统内进行特殊随访。 非常重要的是，通过自我采集，HPV 检测可以减少筛查障碍并提高覆盖率。 4 该方法非常准确5,6，并且为不同国家的女性所接受。 7-10

阿根廷已成为引入基于 HPV 的宫颈癌预防新技术的先驱。 国家卫生部已批准将该测试纳入全国筛查方法。 在此背景下，PI 开展了 Jujuy 示范项目 (JDP)，以引入 HPV 检测进行初步筛查。 11 该项目是 2008 年重新启动的加强宫颈癌筛查的国家战略的一部分，12 其中还包括在 2011.13 引入 HPV 疫苗接种 JDP 是一个为期四年（2011-2014 年）的实施项目，旨在开发、实施和评估基于 HPV 的筛查策略的程序组成部分11。

此外，PI 在 2012 年进行了一项基于人群的整群随机试验（Self-collection Modality Trial，西班牙语缩写为 EMA）。 该研究首次在资源匮乏地区的现实世界背景下进行，主要目的是评估社区卫生工作者在家访期间自行收集 HPV 对女性进行筛查的影响，并评估妇女和社区卫生工作者的自我测试可接受性。 我们的干预导致筛查率增加了四倍（85.9% 对 20.2%），表明通过社区卫生工作者在家访时提供 HPV 自我收集是提高宫颈筛查覆盖率的有效策略 10。

然而，在筛查项目中，如果女性未被诊断/治疗，高覆盖率不会导致疾病负担的减少。 有几种分流方法可用，包括细胞学、目视检查方法和阴道镜检查。 在阿根廷，细胞学被用作分诊方法；因此，所有在家中进行过自我采集的 HPV 阳性女性都需要到卫生中心进行细胞学检查。 然而，完成分诊的女性比例很低；因此，需要新的创新策略来增加这些女性接受细胞学检查的人数。

该研究的目的是评估 mHealth 干预与常规护理相比在提高 HPV 阳性自检女性细胞学分诊依从性方面的有效性。

研究背景

由于 2011 年引入了基于 HPV 检测作为主要检测的筛查，因此选择胡胡伊省开展这项研究。 胡胡伊省的死亡率很高（2008-2011 三年期间有 11.8 x 100.000 名妇女），它是国家宫颈癌预防计划中的优先省份之一。 自 2011 年以来，HPV 检测是主要的筛查检测，所有 30 岁以上的女性都可以在公共卫生中心就诊，并且自 2014 年以来，HPV 自我收集已被引入作为筛查低用户的计划策略。 初级卫生保健系统 (PHC) 整合了大约 700 名带薪全职社区卫生工作者，他们每年两次访问大约 110,000 户家庭，执行与健康相关的任务，例如免疫接种和促进母婴健康。 CHW 的绩效每年进行一次评估，并由 PHC 主管根据既定目标的实现情况（例如， 家访次数）。10 公共卫生系统中 100% 的筛查、随访和治疗都在 SITAM 注册。 SITAM 是国家在线信息系统，用于登记参加公共卫生系统的妇女的筛查/诊断/治疗事件。 14

研究目标

将进行整群随机试验；它将包括总共 240 名社区卫生工作者 (CHW) 和 7200 名妇女。

本研究的目的是：

1. 评估移动健康干预与常规护理相比在提高 HPV 阳性自检女性细胞学分诊依从性方面的有效性。
2. 评估妇女和社区卫生工作者对干预的接受程度。

整群随机试验

来自胡胡伊省初级卫生保健系统 (PHCS) 的 240 名社区卫生工作者将被随机分为两组，分别命名为移动健康干预组 (MH) 和常规护理组 (UC)

1. mHealth 干预组：进行 HPV 自我收集检测的女性将接受混合干预，包括通过专门设计的交互式应用程序进行咨询，以提高在平板电脑上运行的分流的依从性，以及 SMS 短信（SMS 消息）提醒他们参加分诊。 此外，CHWs 负责人、妇科服务负责人和 CHWs 将通过电子邮件收到提醒，如果在 HPV 结果为 HPV+ 60 天后他们没有进行分类，请联系女性。

2. 常规护理组：接受 HPV 自行检测的女性接受常规护理。

1. 各组执行的程序：

   • 移动健康干预组：

   在 CHW 在健康查房期间进行的家访期间，选定的 CHW 将访问他们负责的每个家庭，并将联系 30 岁以上的女性，根据计划指南为她们提供 HPV 自行收集。 那些接受自我收集的妇女将被邀请参加研究，向她们提供有关所涉及的目标和活动的必要信息。 愿意参加研究的合格女性将被邀请签署知情同意书。 CHW 将更新 F883 模板，这是 CHW 用来收集家庭及其成员的社会人口统计和健康数据的标准初级卫生保健表格。 社区卫生工作者将使用特定的调查问卷来收集有关纳入/排除标准的基本数据。

   然后 CHWs 将使用专为该项目设计的应用程序，在平板电脑上运行，为女性提供有关测试结果含义的信息、阳性和阴性结果的后续步骤，以及坚持分类和分类的重要性。如果需要，诊断/治疗程序。

   将开发一个发送 SMS 消息的自动化系统并将其链接到 SITAM。 在 HPV 实验室处理测试样本并在 SITAM 中注册结果后，女性将收到一条短信，要求她们通过短信发送确认回复，其中应包括其国民身份证号码。 系统收到此确认回复后，女性将收到第二条短信，通知她们健康中心可获得结果，以及接收结果的日期和时间。

   在收到第一条短信 7 天后，HPV+ 女性将收到提醒，要求她到健康中心领取检测结果。 该消息将要求女性忽略该消息，以防她们已经去健康中心获取结果。

   在收到第一条 SMS 消息 60 天后，CHW 负责人、妇科服务负责人和 CHW 将收到一封电子邮件和 SMS 消息，告知他们未接受细胞学分类的 HPV+ 女性，要求他们联系这些特定女性，有关他们的姓名和地址的信息。

   • 常规护理组：

   在 CHW 在健康查房期间进行的家访期间，选定的 CHW 将访问他们负责的每个家庭，并将联系 30 岁以上的女性，根据计划指南为她们提供 HPV 自行收集。 那些接受自我收集的妇女将被邀请参加研究，向她们提供有关所涉及的目标和活动的必要信息。 愿意参加研究的合格女性将被邀请签署知情同意书。 CHW 将更新 F883 模板，这是 CHW 用来收集家庭及其成员的社会人口统计和健康数据的标准初级卫生保健表格。 社区卫生工作者将使用特定的调查问卷来收集有关纳入/排除标准的基本数据。

   HPV 阳性女性将接受 CHW 的访问，告知她们应该按照省规程和指南中的标准做法去健康中心接受结果。

2. 社区卫生工作者培训：

胡胡伊省的所有 CHW 都将获悉该研究，并将为所有被选中参与该研究的人提供特殊培训。 在培训课程中，将解释研究的目标、要开展的主要活动以及他们每个人必须执行的具体任务。

1. 样本选择和大小

   共有 240 名在该省工作的社区卫生工作者将根据性别和城乡环境分为四组。 随机抽取了 240 名社区卫生工作者的分层样本，并按比例分配给各阶层。 在阶层内，社区卫生工作者被随机分配 (1:1) 到研究组。 PHC 负责人向所有选定的社区卫生工作者通报了这项研究。 我们将为 CHW 随机选择和干预分配生成计算机生成的随机数列表。 干预和结果评估的盲法是不可行的。

   该研究旨在具有大于 0·9 的功效，以检测干预组的分诊增加 20·0%，而对照组的分诊增加 30·0%（双侧 alpha = 0·05）。 根据 PHC 记录13，我们估计 CHW 将在六个月内平均招收 30 名女性，其中 4 名呈阳性。 CHW 引起的相关性包含在样本量计算中，假设类内相关系数为 0·10，导致每组 120 名 CHW 的样本，总共约有 7200 名女性参加。

2. 数据库：

   将使用专门为该研究建立的数据库；它将包括有关随机分组的数据、参与研究的协议和社会人口统计数据。 HPV 检测和分类的数据将使用唯一标识号 (DNI) 从 SITAM 导入数据上传。

   数据输入将通过特定软件完成，其中包括范围和项目间的一致性检查。 超出预期范围的条目将不被允许。 数据输入将由 3 个数据输入完成，并重新输入 20% 的问卷以进行质量控制。 数据将存储在与其使用统计包 (Stata) 进行的分析兼容的文件（TXT、DBF、SQL）中。

   数据清洗过程会有计划地主动查找错误。 数据筛选将包括搜索四种类型的异常情况：异常值（包括不一致）、分布中的奇怪模式和意外的分析结果。 筛选方法将包括排序后浏览数据表、未通过一致性检查的变量的打印输出、分布的图形探索、频率分布和交叉表以及汇总统计。 一旦识别出错误，我们将转到数据流的前几个阶段，以查看值是否始终相同。 如果在数据录入阶段没有发现错误，我们会询问面试官可能发生了什么。 如果可能，我们会联系受访者进行重复测量。

   该妇女报告的先前 HPV 检测的准确性将与来自实验室数据库 (SITAM) 的信息交叉。 那些报告没有进行过 HPV 测试但在 SITAM 数据库中进行过测试的女性将被排除在研究之外。

   计划缺失数据

   到达 HPV 实验室的所有样本的数据都是详尽和完整的。 因为我们将结果定义为实验室数据库 (SITAM) 中有效记录的巴氏涂片数量/研究组中的女性人数，所以我们预计主要结果中不会缺少数据。

3. 数据分析：

数据分析将通过特定的商业软件（STATA 10.0 或 SPSS 15.0）完成。

提高女性坚持细胞学分诊的有效性

将考虑对每个 CHW 进行分类。 这将被定义为在 30、60 和 90 天内进行分流涂片检查的女性人数。 将比较 mHealth 干预组和常规护理组在这些时间间隔内进行巴氏试验的 HPV 阳性女性的百分比。 将使用均值差检验或独立样本的非参数检验来评估 mHealth 干预对常规护理的影响。