Valutazione di un intervento di Mhealth per aumentare l'aderenza al triage delle donne HPV+

Descrizione del problema e motivazione dello studio

Il cancro cervicale rimane un grave problema di salute, in particolare nei paesi in via di sviluppo. In Argentina, ogni anno a 5.000 donne viene diagnosticato un cancro cervicale e più di 1.800 muoiono a causa della malattia 1. In diversi paesi dell'America Latina, è la principale causa di morte per cancro tra le donne e colpisce soprattutto le donne di basso status socioeconomico. Ciò è dovuto in parte alle difficoltà delle politiche sanitarie nel promuovere la partecipazione delle donne ai programmi di prevenzione, vale a dire l'accesso allo screening, al follow-up e al trattamento delle lesioni precancerose.

La prova del nesso causale tra HPV e cancro cervicale ha consentito il recente sviluppo di test di screening basati sull'HPV, che rilevano i tipi di HPV considerati ad alto rischio. Questi test presentano importanti vantaggi rispetto al Pap come test di screening: elevata sensibilità (oltre il 90%)2 ed elevato valore predittivo negativo3, consentendo una riduzione della frequenza di screening nonché l'identificazione delle donne HPV positive che, pur senza presentare un lesione precancerosa, costituiscono un gruppo ad alto rischio che richiede un follow-up speciale all'interno del sistema sanitario. Molto importante, attraverso l'auto-raccolta, il test HPV può ridurre le barriere allo screening e aumentare la copertura.4 Il metodo è altamente accurato5,6 ed è accettabile per le donne di diversi paesi.7-10

L'Argentina è diventata un pioniere nell'introduzione di nuove tecnologie per la prevenzione del cancro cervicale basata sull'HPV. Il Ministero della Salute Nazionale ha approvato l'incorporazione del test come metodo di screening a livello nazionale. In questo contesto il PI ha condotto il Jujuy Demonstration Project (JDP) per introdurre il test HPV per lo screening primario.11 Questo progetto faceva parte di una strategia nazionale per rafforzare lo screening del cancro cervicale, rilanciato nel 2008,12 che includeva anche l'introduzione della vaccinazione contro l'HPV nel 2011.13 Il JDP è un progetto di implementazione quadriennale (2011-2014) per sviluppare, implementare e valutare le componenti programmatiche di una strategia di screening basata sull'HPV11.

Inoltre, nel 2012 il PI ha condotto uno studio randomizzato a grappolo basato sulla popolazione (Self-collection Modality Trial, sigla EMA in spagnolo). Lo studio è stato il primo condotto in un contesto programmatico e reale di una regione con poche risorse con l'obiettivo principale di valutare l'effetto sull'adozione dello screening da parte delle donne dell'autoraccolta dell'HPV offerto dai CHW durante le visite domiciliari e di valutare il accettabilità dell'autotest da parte di donne e CHW. Il nostro intervento ha portato a un aumento di quattro volte dell'adozione dello screening (85,9% vs 20,2%), dimostrando che offrire l'autoraccolta dell'HPV durante le visite domiciliari attraverso i CHW è una strategia efficace per migliorare la copertura dello screening cervicale10.

Tuttavia, nei programmi di screening, un'elevata copertura non si tradurrà in una diminuzione del carico di malattia se le donne non vengono diagnosticate/curate. Sono disponibili diversi metodi di triage tra cui citologia, metodi di ispezione visiva e colposcopia. In Argentina, la citologia è usata come metodo di triage; pertanto, tutte le donne HPV positive che hanno effettuato l'autoprelievo a casa devono recarsi presso i centri sanitari per sottoporsi a citologia. Tuttavia, la percentuale di donne che hanno completato il triage è bassa; pertanto sono necessarie nuove strategie innovative per aumentare la frequenza alla citologia di queste donne.

Lo scopo dello studio è valutare l'efficacia di un intervento di mHealth rispetto alle cure abituali per aumentare l'aderenza al triage citologico nelle donne con test auto-raccolto positivo per HPV.

Impostazione dello studio

La provincia di Jujuy è stata selezionata per sviluppare questo studio poiché lo screening basato sul test HPV come test primario è stato introdotto nel 2011. La provincia di Jujuy ha un alto tasso di mortalità (11,8 x 100.000 donne nel triennio 2008-2011) ed è una delle province prioritarie nel Programma Nazionale di Prevenzione del Cancro Cervicale. Dal 2011, il test HPV è il test di screening primario, disponibile per tutte le donne di età ≥30 anni che frequentano i centri sanitari pubblici e dal 2014 l'autoraccolta HPV è stata introdotta come strategia programmatica per lo screening dei sottoutilizzatori. Il Primary Health Care System (PHC) integra circa 700 CHW retribuiti a tempo pieno che visitano due volte l'anno circa 110.000 famiglie per compiti relativi alla salute come l'immunizzazione e la promozione della salute materno/infantile. Le prestazioni CHW vengono valutate annualmente e valutate come buone o non ottimali dai supervisori PHC in base al raggiungimento degli obiettivi stabiliti (ad es. numero di visite domiciliari).10 Il cento per cento dello screening, del follow-up e del trattamento nel sistema sanitario pubblico è registrato nel SITAM. SITAM è il sistema informativo nazionale online che registra gli eventi di screening/diagnosi/trattamento delle donne che frequentano il sistema sanitario pubblico.14

Obiettivi dello studio

Verrà condotto uno studio randomizzato a grappolo; includerà un numero totale di 240 Community Health Workers (CHWs) e 7200 donne.

Lo scopo di questo studio è:

1. Valutare l'efficacia di un intervento di mhealth rispetto alle cure abituali per aumentare l'aderenza al triage citologico tra le donne con test auto-raccolti positivi per l'HPV.
2. Valutare l'accettabilità dell'intervento da parte delle donne e dei CHW.

Studio randomizzato a grappolo

Un numero complessivo di 240 CHW del Primary Health Care System (PHCS) della provincia di Jujuy sarà randomizzato in due gruppi che saranno denominati mHealth-Intervention Group (MH) e Usual Care Group (UC)

1. Gruppo di intervento mHealth: le donne con test HPV auto-raccolta riceveranno un intervento misto che include consulenza attraverso un'app interattiva appositamente studiata per aumentare l'aderenza al triage che verrà eseguito su un tablet e messaggi di testo SMS (messaggio SMS) per ricordare loro di partecipare al triage. Inoltre, i capi dei CHW, i capi dei servizi di ginecologia e i CHW riceveranno promemoria via e-mail per contattare le donne se dopo 60 giorni dai risultati HPV HPV + non hanno eseguito il triage.

2. Gruppo di cure abituali: le donne con test HPV auto-raccolta ricevono le cure abituali.

1. Procedure da svolgere in ogni gruppo:

   • Gruppo di intervento mHealth:

   Durante le visite domiciliari che i CHW effettuano durante i turni sanitari, CHW selezionati visiteranno ogni famiglia di cui sono responsabili e contatteranno le donne di età superiore ai 30 anni per offrire loro l'autoraccolta dell'HPV secondo le linee guida programmatiche. Le donne che accetteranno l'autoraccolta saranno invitate a partecipare allo studio, fornendo loro le informazioni necessarie sugli obiettivi e sulle attività coinvolte. Le donne idonee che desiderano partecipare allo studio saranno invitate a firmare un consenso informato. Il CHW aggiornerà il modello F883, il modulo standard di assistenza sanitaria primaria utilizzato dai CHW per raccogliere dati socio-demografici e sanitari della famiglia e dei suoi membri. I CHW utilizzeranno un questionario specifico per raccogliere dati di base sui criteri di inclusione/esclusione.

   Quindi i CHW utilizzeranno un'APP appositamente progettata per il progetto, eseguita su un tablet, per fornire alle donne informazioni sul significato dei risultati del test, i prossimi passi da seguire sia per i risultati positivi che negativi e l'importanza dell'adesione al triage e procedure diagnostiche/terapeutiche, se necessarie.

   Verrà sviluppato e collegato al SITAM un sistema automatizzato per la consegna dei messaggi SMS. Una volta che il campione del test è stato elaborato presso il laboratorio HPV e i risultati registrati nel SITAM, le donne riceveranno un messaggio SMS che chiede loro di inviare una risposta di conferma tramite messaggio di testo che dovrebbe includere il proprio numero di identificazione nazionale. Una volta ricevuta questa risposta di conferma dal sistema, le donne riceveranno un secondo messaggio SMS che le informa che i risultati sono disponibili presso il centro sanitario e le date e gli orari per riceverli.

   Sette giorni dopo il primo sms, le donne HPV+ riceveranno un promemoria per ritirare i risultati del test presso il centro sanitario. Il messaggio chiederà alle donne di ignorare il messaggio nel caso in cui siano già andate al centro sanitario per ottenere risultati.

   Sessanta giorni dopo il primo messaggio SMS, i capi dei CHW, i capi dei servizi di ginecologia e i CHW riceveranno un messaggio di posta elettronica e SMS che li informa sulle donne HPV+ che non sono state sottoposte a triage con citologia, chiedendo loro di contattare quelle donne specifiche, con informazioni sul loro nome e indirizzo.

   • Gruppo di assistenza abituale:

   Durante le visite domiciliari che i CHW effettuano durante i turni sanitari, CHW selezionati visiteranno ogni famiglia di cui sono responsabili e contatteranno le donne di età superiore ai 30 anni per offrire loro l'autoraccolta dell'HPV secondo le linee guida programmatiche. Le donne che accetteranno l'autoraccolta saranno invitate a partecipare allo studio, fornendo loro le informazioni necessarie sugli obiettivi e sulle attività coinvolte. Le donne idonee che desiderano partecipare allo studio saranno invitate a firmare un consenso informato. Il CHW aggiornerà il modello F883, il modulo standard di assistenza sanitaria primaria utilizzato dai CHW per raccogliere dati socio-demografici e sanitari della famiglia e dei suoi membri. I CHW utilizzeranno un questionario specifico per raccogliere dati di base sui criteri di inclusione/esclusione.

   Le donne positive all'HPV riceveranno la visita del CHW per informarle che dovrebbero recarsi al centro sanitario per ricevere i risultati, seguendo le pratiche standard nei protocolli e nelle linee guida provinciali.

2. Formazione per CHW:

Tutti i CHW della provincia di Jujuy saranno informati sullo studio e verrà fornita una formazione speciale per tutti coloro che sono stati selezionati per partecipare allo studio. Durante gli incontri formativi verranno illustrati gli obiettivi dello studio, le principali attività da svolgere e le mansioni specifiche che ciascuno di essi dovrà svolgere.

1. Selezione e dimensione del campione

   Un totale di 240 CHW, che lavorano nella provincia, saranno stratificati in quattro gruppi in base al genere e al contesto urbano/rurale. Un campione stratificato di 240 CHW è stato selezionato in modo casuale con assegnazione proporzionale agli strati. All'interno degli strati, i CHW sono stati assegnati in modo casuale (1:1) ai gruppi di studio. Tutti i CHW selezionati sono stati informati dello studio dai responsabili del PHC. Produrremo elenchi di numeri casuali generati dal computer per la selezione casuale CHW e l'allocazione dell'intervento. L'accecamento dell'intervento e delle valutazioni dei risultati non era fattibile.

   Lo studio è progettato per avere una potenza superiore a 0,9 per rilevare un aumento del 20,0% nel triage per il gruppo di intervento rispetto a un triage del 30,0% nel gruppo di controllo (alfa a due code=0,05). Sulla base dei record PHC13 abbiamo stimato che i CHW arruolassero una media di 30 donne in sei mesi, di cui 4 positive . La correlazione indotta dai CHW è inclusa nei calcoli della dimensione del campione assumendo un coefficiente di correlazione intraclasse di 0·10, risultando in un campione di 120 CHW per braccio e un totale di circa 7200 donne arruolate.

2. Banca dati:

   Verrà utilizzato un database costruito appositamente per lo studio; includerà dati sul gruppo di randomizzazione, consenso a partecipare allo studio e dati socio-demografici. I dati relativi al test HPV e al triage verranno caricati importando i dati dal SITAM, utilizzando il numero di identificazione univoco (DNI).

   L'inserimento dei dati avverrà tramite un software specifico che includerà controlli di intervallo e coerenza tra articoli. Non saranno ammesse iscrizioni al di fuori dell'intervallo previsto. L'inserimento dei dati avverrà tramite 3 inserimenti di dati, con reinserimento del 20% dei questionari per il controllo qualità. I dati verranno memorizzati in file (TXT, DBF, SQL) compatibili con la loro analisi con pacchetti statistici (Stata).

   Il processo di pulizia dei dati cercherà attivamente gli errori in modo pianificato. Lo screening dei dati includerà la ricerca di quattro tipi di stranezze: valori anomali (comprese le incoerenze), schemi strani nelle distribuzioni e risultati di analisi inaspettati. I metodi di screening includeranno la consultazione delle tabelle di dati dopo l'ordinamento, le stampe delle variabili che non superano i controlli di coerenza, l'esplorazione grafica della distribuzione, le distribuzioni di frequenza e le tabelle incrociate e le statistiche riassuntive. Una volta identificati gli errori, andremo alle fasi precedenti del flusso di dati per vedere se il valore è sempre lo stesso. Se non viene riscontrato alcun errore nella fase di inserimento dei dati, interrogheremo l'intervistatore su cosa può essere successo. Se possibile, contatteremo l'intervistato per la misurazione ripetuta.

   L'accuratezza del precedente test HPV riportato dalla donna sarà incrociata con le informazioni del database del laboratorio (SITAM). Saranno escluse dallo studio quelle donne che hanno riferito di non avere un precedente test HPV, ma con un test nel database SITAM.

   Piano per i dati mancanti

   I dati sono esaustivi e completi per tutti i campioni che arrivano al laboratorio HPV. Poiché definiamo gli esiti come numero di Pap test effettivamente registrati nel database di laboratorio (SITAM)/numero di donne nel braccio dello studio, non ci aspettiamo di avere dati mancanti nell'esito principale.

3. Analisi dei dati:

L'analisi dei dati sarà effettuata tramite specifici software commerciali (STATA 10.0 o SPSS 15.0).

Efficacia per migliorare l'adesione delle donne al triage citologico

L'adesione al triage sarà presa in considerazione per ogni CHW. Questo sarà definito come il numero di donne con strisci di triage entro 30, 60 e 90 giorni. Ci sarà un confronto tra la percentuale di donne positive all'HPV che hanno eseguito il Pap test entro quegli intervalli di tempo nel gruppo di intervento mHealth e nel gruppo Usual Care. L'effetto dell'intervento di mHealth rispetto alle cure abituali sarà stimato utilizzando un test di differenza delle medie o un test non parametrico per campioni indipendenti.