早期肺がんの高リスク患者におけるSBRT（定位体放射線療法）と手術の比較

ステージ I NSCLC (非小細胞肺がん) の治療のための SBRT の開発は、胸部外科と放射線腫瘍学の連携に触発され、研究者らは SBRT と手術の相対的な役割を評価するために緊密に協力することを促しました。 これらのモダリティの比較研究は数が限られており、方法論的な問題のばらつきにより解釈が困難なことがよくあります。 生産的な協力の結果、傾向スコアに基づく分析を利用して各グループの患者を適合させ、SBRT と手術を比較したいくつかの研究が発表されました。 しかし、主に実際の併存疾患または認識されている併存疾患に基づいて治療のために最終的に選択された患者間で、限られた数の変数を照合すると、重大な報告バイアスが生じるため、併存疾患を包括的に評価する方法が必要です。

上記の延長として、臨床現場で研究者らが評価した非常に現実的な現在進行中の課題は、高リスク患者を定義する現在のガイドラインが主観的であり、医師の偏見が入りやすいということです。 SBRT の臨床試験の対象基準に関する最近の二次分析では、手術不能と考えられていた多くの患者がおそらく合理的な手術候補者であることが実証され、この偏りが強調されました。 標準的な肺機能検査に基づくと、ACOSOG Z4032では、手術不能なSBRT患者の拡散能力は、高リスクの手術患者よりも33%高かった。 逆に、ACOSOG Z4032試験内の高リスク手術患者の層別化では、最もリスクの低いサブセットと比較して、90日間の3以上の有害事象発生率が48%である極めて高リスクのサブセット(DLCO%中央値30%、FEV1%39%)が特定されました( DLCO% 69%、FEV1% 56%)、90 日間の 3+ 有害事象発生率はわずか 24% です。 臨床試験や前向きデータベースが存在しないため、現在、手術と SBRT の割り当てを決定するための客観的なアルゴリズムは存在しません。

手術集団内のリスクを客観的に層別化する試みは困難を極めています。 欧州胸部データベースと胸部外科医協会データベースに基づくリスクモデルは、代替療法が望ましい可能性がある非常に高リスクの外科患者の治療割り当てや分類に関する意思決定を導くのに十分なほど堅牢ではありません。 残念ながら、これらの高リスク患者の層別化における現在の制限の 1 つは、これらの患者を独立した専門分野の医師がフォローしていることです。 STS 胸部外科データベースには SBRT を受ける患者が含まれていないため、手術可能な患者と手術不可能な患者を対象とした包括的なアルゴリズムを作成するのは困難です。 この研究の主な目的は、治療法選択のための検証済みのリスクモデルを作成することです。 これにより、手術や SBRT に対する具体的なリスクと利益の比率について患者にカウンセリングする能力が大幅に向上します。 これにより、患者側の十分な情報に基づいた意思決定が改善され、治療選択の主観性が大幅に排除されます。 HRQOL データなどの独自の指標を含めることで、がんの転帰のみに焦点を当てるのではなく、より患者中心の指標となり、患者へのメリットがさらに強化されます。

医療費負担適正化法 (AHCA) の施行が進むにつれ、医師は提供されるケアの質を維持または向上させながらコストを削減するというさらなるプレッシャーにさらされることになります。 現在の出来高払いシステムは、品質向上のための明確なインセンティブが無く細分化され断片化されているとしてしばしば批判されます。

AHCA の取り組みには、病院関連の症状を軽減するためのケア モデルをテストする取り組み、ケア改善のための一括支払計画、責任あるケア組織向けの共有貯蓄プログラム (一定の品質基準を満たす参加プロバイダーがメディケア プログラムで達成された節約を共有する) などの取り組みが含まれています。 これらは、医療の透明性と質を向上させながら、医療費を抑制することを目的とした取り組みのほんの一部です。 冠動脈バイパス移植術の支払いを一括して行う試験的な取り組みにより、メディケアの 4,000 万ドルの節約が実現し、同時に院内死亡率も減少しました。 コストを抑制するための新しいケアモデルを作成する取り組みが導入されるにつれて、この種の取り組みは米国でさらに一般的になる可能性があります。

医療提供の新しいシステムに対するこうした取り組みの刺激を受けて、研究者らは、ステージ I の NSCLC の治療に対する一括支払いモデルが、ステージ I の肺がんの治療に関連する総コストを削減するだけでなく、提供されるケアの質を潜在的に向上させる可能性があることを認識しました。 ワシントン大学では、研究者らは、ステージIのNSCLCの治療に焦点を当てたアプローチで、放射線腫瘍科と胸部外科の間にアカウンタブル・ケア組織（ACO）を創設するという先制的な措置を講じた。 この共同作業の重要な要素には、ステージ I の肺がん患者の治療選択、実施、フォローアップケアに関わるケアのエピソードに対する一括支払いシステムと、ケアの質の尺度の前向き評価が含まれます。

放射線腫瘍学と胸部外科の間のこのユニークな連携開発の推進力は、初期段階の NSCLC 患者のケアの質の向上に対する継続的な関心から生じています。 臨床研究の焦点は、医学的に手術不可能または高リスクの手術候補者とみなされるステージ I の肺がんのかなりの数の患者に対する最良の治療戦略を決定することにあります。 高齢化が進む人口では、肺不全、心疾患、その他の併存疾患により手術が不可能になったり、患者が手術後の合併症の重大なリスクにさらされたりする可能性があります。 医学的に手術不能な集団における定位放射線治療（SBRT）の進化により、局所再発率は 3 ～ 20% の範囲で比較的低くなり、手術不能なステージ I の NSCLC 患者では良好な全生存率と無病生存率が得られました。