SBRT (stereotaktisk kropsstrålingsterapi) vs. kirurgi hos højrisikopatienter med lungekræft i tidligt stadie

Udviklingen af ​​SBRT til behandling af stadium I NSCLC (ikke-småcellet lungecancer) inspirerede samarbejdet mellem thoraxkirurgi og strålingsonkologi og har fået efterforskerne til at arbejde tæt sammen for at evaluere den relative rolle af SBRT og kirurgi. Sammenlignende undersøgelser af disse modaliteter har været begrænset i antal og er ofte vanskelige at fortolke på grund af variation i metodiske spørgsmål. Det produktive samarbejde har resulteret i publicering af adskillige undersøgelser, der sammenligner SBRT og kirurgi ved hjælp af tilbøjelighedsscore-baserede analyser til at matche patienter fra hver gruppe. Men matchning på et begrænset antal variabler mellem patienter, der i sidste ende er udvalgt til terapi, i vid udstrækning baseret på deres reelle eller opfattede komorbiditet, fører til betydelig rapporteringsbias, og derfor er metoder til omfattende vurdering af komorbiditet nødvendige.

I forlængelse af ovenstående er en meget reel løbende udfordring, som efterforskerne har evalueret inden for klinisk praksis, at de nuværende retningslinjer, der definerer højrisikopatienten, er subjektive og tilbøjelige til lægeskævhed. En nylig sekundær analyse af kliniske forsøgs inklusionskriterier for SBRT understregede denne skævhed ved at påvise, at mange patienter, der blev anset for inoperable, måske var rimelige kirurgiske kandidater. Baseret på standard lungefunktionstests havde de inoperable SBRT-patienter en diffusionskapacitet 33 % højere end højrisiko-kirurgiske patienter i ACOSOG Z4032. Omvendt identificerede stratificering af højrisiko kirurgiske patienter i ACOSOG Z4032-studiet en undergruppe med ekstrem høj risiko (median DLCO % 30 %, FEV1 % 39 %) med en 90-dages 3+ bivirkningsrate på 48 % sammenlignet med den laveste risiko undergruppe ( DLCO % 69 %, FEV1 % 56 %) med en 90-dages 3+ bivirkningsrate på kun 24 %. I mangel af et klinisk forsøg eller en prospektiv database er der i øjeblikket ingen objektiv algoritme til at vejlede tildelingen af ​​operation versus SBRT.

Forsøg på objektivt at stratificere risiko inden for den kirurgiske population har været udfordrende. Risikomodeller baseret på European Thoracic Database og Society of Thoracic Surgeons Database er endnu ikke robuste nok til at vejlede beslutningstagning vedrørende behandlingstildeling eller klassificering af den meget højrisiko kirurgiske patient, hvor alternative behandlinger kan være at foretrække. Desværre er en af ​​de nuværende begrænsninger for at stratificere disse højrisikopatienter, at disse patienter følges af læger i uafhængige specialer. STS Thoracic Surgical Database inkluderer ikke patienter, der gennemgår SBRT, derfor er det vanskeligt at skabe en inkluderende algoritme for operable og inoperable patienter. Et hovedformål med undersøgelsen er at skabe en valideret risikomodel for valg af behandling. Dette vil i høj grad forbedre evnen til at rådgive patienter vedrørende deres specifikke risici/benefit-forhold for operation eller SBRT. Dette vil forbedre informeret beslutningstagning fra patientens side og fjerne meget af subjektiviteten af ​​behandlingsvalg. Inkludering af unikke målinger såsom HRQOL-data vil yderligere styrke fordelen for patienten ved at gøre den mere patientcentreret i stedet for alene at fokusere på kræftudfald.

Efterhånden som implementeringen af ​​Affordable HealthCare Act (AHCA) fortsætter, vil læger opleve yderligere pres for at reducere omkostningerne og samtidig opretholde eller forbedre kvaliteten af ​​den ydede pleje. Det nuværende gebyr-for-service-system bliver ofte kritiseret for at være opdelt og fragmenteret uden veldefinerede incitamenter til kvalitetsforbedring.

AHCAs initiativer har omfattet bestræbelser på at teste plejemodeller for at reducere hospitalsrelaterede tilstande, bundtede betalingsplaner for plejeforbedring og delte opsparingsprogrammer for ansvarlige plejeorganisationer, hvorved deltagende udbydere, der opfylder visse kvalitetsstandarder, får del i eventuelle besparelser opnået for Medicare-programmet. Dette er blot nogle af de bestræbelser, der er designet til at begrænse udgifterne til lægebehandling og samtidig forbedre gennemsigtigheden og kvaliteten af ​​behandlingen. Pilotindsatser, der involverede bundling af betalinger for koronar bypass-transplantation, resulterede i Medicare-besparelser på $40 millioner med samtidig reduceret dødelighed på hospitalet. Disse typer initiativer vil sandsynligvis blive mere almindelige i USA, efterhånden som bestræbelser på at skabe nye plejemodeller for at begrænse omkostningerne introduceres.

Med stimulansen fra disse initiativer til nye systemer til levering af sundhedsydelser erkendte efterforskerne, at en model med bundtet betaling for behandling af stadium I NSCLC ikke kun kan reducere de samlede omkostninger forbundet med behandling af stadium I lungekræft, men potentielt forbedre kvaliteten af ​​den ydede pleje. Ved Washington University har efterforskerne truffet en forebyggende foranstaltning for at skabe en ansvarlig plejeorganisation (ACO) mellem Department of Radiation Oncology og Department of Thoracic Surgery med en fokuseret tilgang til behandling af stadium I NSCLC. Vigtige komponenter i denne samarbejdsindsats omfatter et samlet betalingssystem for plejeepisoder, der involverer behandlingsvalg, implementering og opfølgning af patienter med stadium I lungecancer samt prospektiv vurdering af plejekvalitetsforanstaltninger.

Drivkraften til udviklingen af ​​dette unikke samarbejde mellem strålingsonkologi og thoraxkirurgi stammer fra den vedvarende interesse i at forbedre kvaliteten af ​​plejen til patienter med tidligt stadium af NSCLC. Det kliniske forskningsfokus har været på at bestemme de bedste behandlingsstrategier for det betydelige antal patienter med stadium I lungekræft, der anses for at være medicinsk inoperable eller højrisiko-kirurgiske kandidater. Hos den aldrende befolkning kan lungeinsufficiens, hjertesygdomme såvel som andre følgesygdomme udelukke operation eller placere patienter i betydelig risiko for komplikationer efter operationen. Udviklingen af ​​stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT) i den medicinsk inoperable befolkning har resulteret i relativt lave lokale recidivrater, der spænder fra 3-20% med gunstig samlet og sygdomsfri overlevelse hos inoperable patienter med Stage I NSCLC.