SBRT (Stereotaktische Körperstrahlungstherapie) vs. Chirurgie bei Hochrisikopatienten mit Lungenkrebs im Frühstadium

Die Entwicklung von SBRT zur Behandlung von NSCLC (nichtkleinzelliger Lungenkrebs) im Stadium I inspirierte die Zusammenarbeit zwischen Thoraxchirurgie und Radioonkologie und veranlasste die Forscher, eng zusammenzuarbeiten, um die relative Rolle von SBRT und Chirurgie zu bewerten. Die Zahl vergleichender Studien zu diesen Modalitäten ist begrenzt und aufgrund unterschiedlicher methodischer Probleme oft schwer zu interpretieren. Die produktive Zusammenarbeit hat zur Veröffentlichung mehrerer Studien geführt, in denen SBRT und Chirurgie verglichen wurden, wobei auf Propensity Scores basierende Analysen zum Einsatz kamen, um Patienten aus jeder Gruppe zusammenzubringen. Allerdings führt der Abgleich einer begrenzten Anzahl von Variablen zwischen Patienten, die letztendlich hauptsächlich aufgrund ihrer tatsächlichen oder vermeintlichen Komorbidität für eine Therapie ausgewählt werden, zu einer erheblichen Verzerrung der Berichterstattung, weshalb Methoden zur umfassenden Bewertung der Komorbidität erforderlich sind.

Als Erweiterung des oben Gesagten besteht eine sehr reale, anhaltende Herausforderung, die die Forscher in der klinischen Praxis bewertet haben, darin, dass die aktuellen Richtlinien zur Definition von Hochrisikopatienten subjektiv sind und anfällig für ärztliche Voreingenommenheit sind. Eine kürzlich durchgeführte Sekundäranalyse der Einschlusskriterien für SBRT in klinischen Studien unterstrich diese Tendenz, indem sie zeigte, dass viele Patienten, die als inoperabel galten, möglicherweise vernünftige Kandidaten für eine Operation waren. Basierend auf Standard-Lungenfunktionstests hatten die inoperablen SBRT-Patienten eine um 33 % höhere Diffusionskapazität als die chirurgischen Hochrisikopatienten in ACOSOG Z4032. Umgekehrt identifizierte die Stratifizierung von Hochrisiko-Operationspatienten im Rahmen der ACOSOG Z4032-Studie eine Untergruppe mit extrem hohem Risiko (mittlerer DLCO % 30 %, FEV1 % 39 %) mit einer 90-Tage-3+-Nebenwirkungsrate von 48 % im Vergleich zur Untergruppe mit dem niedrigsten Risiko ( DLCO % 69 %, FEV1 % 56 %) mit einer 90-Tage-3+-Nebenwirkungsrate von nur 24 %. In Ermangelung einer klinischen Studie oder einer prospektiven Datenbank gibt es derzeit keinen objektiven Algorithmus, der die Zuordnung von Operation zu SBRT steuert.

Versuche, das Risiko innerhalb der chirurgischen Bevölkerung objektiv zu stratifizieren, waren eine Herausforderung. Risikomodelle, die auf der European Thoracic Database und der Society of Thoracic Surgeons Database basieren, sind noch nicht robust genug, um die Entscheidungsfindung hinsichtlich der Behandlungszuweisung oder Klassifizierung von chirurgischen Patienten mit sehr hohem Risiko zu unterstützen, bei denen alternative Therapien vorzuziehen sein könnten. Leider besteht eine der aktuellen Einschränkungen bei der Stratifizierung dieser Hochrisikopatienten darin, dass diese Patienten von Ärzten unabhängiger Fachrichtungen betreut werden. Die STS Thoracic Surgical Database umfasst keine Patienten, die sich einer SBRT unterziehen. Daher ist es schwierig, einen umfassenden Algorithmus für operable und inoperable Patienten zu erstellen. Ein Hauptziel der Studie ist die Erstellung eines validierten Risikomodells für die Behandlungsauswahl. Dies wird die Fähigkeit, Patienten hinsichtlich ihres spezifischen Risiko-Nutzen-Verhältnisses für eine Operation oder SBRT zu beraten, erheblich verbessern. Dadurch wird die fundierte Entscheidungsfindung seitens des Patienten verbessert und ein Großteil der Subjektivität der Behandlungsauswahl beseitigt. Die Einbeziehung einzigartiger Kennzahlen wie HRQOL-Daten wird den Nutzen für den Patienten weiter steigern, da die Behandlung stärker auf den Patienten ausgerichtet ist, anstatt sich nur auf die Krebsergebnisse zu konzentrieren.

Mit der weiteren Umsetzung des Affordable HealthCare Act (AHCA) werden Ärzte einem zusätzlichen Druck ausgesetzt sein, Kosten zu senken und gleichzeitig die Qualität der bereitgestellten Pflege aufrechtzuerhalten oder zu verbessern. Das derzeitige Gebührensystem wird oft dafür kritisiert, dass es fragmentiert und fragmentiert ist und keine klar definierten Anreize für Qualitätsverbesserungen bietet.

Zu den Initiativen der AHCA gehörten Versuche, Pflegemodelle zu testen, um krankenhausbedingte Beschwerden zu reduzieren, gebündelte Zahlungspläne zur Pflegeverbesserung und gemeinsame Sparprogramme für verantwortliche Pflegeorganisationen, bei denen teilnehmende Anbieter, die bestimmte Qualitätsstandards erfüllen, an allen im Rahmen des Medicare-Programms erzielten Einsparungen beteiligt werden. Dies sind nur einige der Bemühungen, die Kosten für die medizinische Versorgung zu senken und gleichzeitig die Transparenz und Qualität der Versorgung zu verbessern. Pilotversuche zur Bündelung von Zahlungen für Koronararterien-Bypass-Operationen führten zu Medicare-Einsparungen von 40 Millionen US-Dollar bei gleichzeitiger Reduzierung der Krankenhaussterblichkeit. Diese Art von Initiativen dürfte in den Vereinigten Staaten immer häufiger vorkommen, da Anstrengungen unternommen werden, neue Pflegemodelle zu schaffen, um die Kosten zu senken.

Mit der Anregung dieser Initiativen für neuartige Systeme der Gesundheitsversorgung erkannten die Forscher, dass ein Modell der gebündelten Bezahlung für die Behandlung von NSCLC im Stadium I nicht nur die mit der Behandlung von Lungenkrebs im Stadium I verbundenen Gesamtkosten senken kann, sondern möglicherweise auch die Qualität der bereitgestellten Pflege verbessern kann. An der Washington University haben die Forscher eine vorbeugende Maßnahme ergriffen, um zwischen der Abteilung für Radioonkologie und der Abteilung für Thoraxchirurgie eine verantwortliche Pflegeorganisation (ACO) mit einem fokussierten Ansatz auf die Behandlung von NSCLC im Stadium I zu schaffen. Wichtige Bestandteile dieser Zusammenarbeit sind ein gebündeltes Vergütungssystem für Pflegeepisoden, das die Behandlungsauswahl, -durchführung und -nachsorge von Patienten mit Lungenkrebs im Stadium I sowie die prospektive Bewertung der Qualität der Pflegemaßnahmen umfasst.

Der Anstoß für die Entwicklung dieser einzigartigen Zusammenarbeit zwischen Radioonkologie und Thoraxchirurgie geht auf das anhaltende Interesse an der Verbesserung der Versorgungsqualität von Patienten mit NSCLC im Frühstadium zurück. Der Schwerpunkt der klinischen Forschung lag auf der Ermittlung der besten Behandlungsstrategien für die beträchtliche Anzahl von Patienten mit Lungenkrebs im Stadium I, die als medizinisch inoperabel oder als Kandidaten für eine Operation mit hohem Risiko gelten. In der alternden Bevölkerung können Lungeninsuffizienz, Herzerkrankungen und andere Begleiterkrankungen eine Operation ausschließen oder die Patienten einem erheblichen Risiko für Komplikationen nach der Operation aussetzen. Die Entwicklung der stereotaktischen Körperbestrahlungstherapie (SBRT) in der medizinisch inoperablen Bevölkerung hat zu relativ niedrigen Lokalrezidivraten von 3–20 % bei einem günstigen Gesamtüberleben und krankheitsfreien Überleben bei inoperablen Patienten mit NSCLC im Stadium I geführt.