SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) versus chirurgie bij hoogrisicopatiënten met longkanker in een vroeg stadium

De ontwikkeling van SBRT voor de behandeling van stadium I NSCLC (niet-kleincellige longkanker) inspireerde de samenwerking tussen thoracale chirurgie en bestralingsoncologie en heeft de onderzoekers ertoe aangezet om nauw samen te werken om de relatieve rol van SBRT en chirurgie te evalueren. Vergelijkende studies van deze modaliteiten zijn beperkt in aantal en zijn vaak moeilijk te interpreteren vanwege de variabiliteit in methodologische kwesties. De productieve samenwerking heeft geresulteerd in de publicatie van verschillende onderzoeken waarin SBRT en chirurgie werden vergeleken met behulp van op propensityscore gebaseerde analyses om patiënten uit elke groep te matchen. Het matchen op een beperkt aantal variabelen tussen patiënten die uiteindelijk voor therapie zijn geselecteerd, grotendeels gebaseerd op hun echte of waargenomen comorbiditeit, leidt echter tot significante rapportagebias, en daarom zijn methoden nodig om comorbiditeit alomvattend te beoordelen.

In het verlengde van het bovenstaande is een zeer reële, voortdurende uitdaging die de onderzoekers binnen de klinische praktijk hebben geëvalueerd, dat de huidige richtlijnen die de patiënt met een hoog risico definiëren, subjectief zijn en vatbaar voor vooringenomenheid door artsen. Een recente secundaire analyse van de opnamecriteria voor SBRT in klinische onderzoeken onderstreepte deze vooringenomenheid door aan te tonen dat veel patiënten die als inoperabel werden beschouwd, misschien redelijke chirurgische kandidaten waren. Op basis van standaard longfunctietesten hadden de inoperabele SBRT-patiënten een diffusiecapaciteit die 33% hoger was dan de chirurgische patiënten met een hoog risico in ACOSOG Z4032. Omgekeerd identificeerde de stratificatie van chirurgische patiënten met een hoog risico binnen de ACOSOG Z4032-studie een subgroep met extreem hoog risico (mediane DLCO% 30%, FEV1% 39%) met een 90-dagen 3+ bijwerkingenpercentage van 48% in vergelijking met de subset met het laagste risico ( DLCO% 69%, FEV1% 56%) met een 90 dagen 3+ bijwerkingenpercentage van slechts 24%. Bij gebrek aan een klinische proef of een prospectieve database, is er momenteel geen objectief algoritme om de toewijzing van chirurgie versus SBRT te begeleiden.

Pogingen om risico's objectief te stratificeren binnen de chirurgische populatie zijn uitdagend geweest. Risicomodellen op basis van de European Thoracic Database en de Society of Thoracic Surgeons Database zijn nog niet robuust genoeg om de besluitvorming te begeleiden met betrekking tot de toewijzing van de behandeling of de classificatie van de chirurgische patiënt met een zeer hoog risico, waarbij alternatieve therapieën de voorkeur kunnen hebben. Helaas is een van de huidige beperkingen bij het stratificeren van deze patiënten met een hoog risico dat deze patiënten worden gevolgd door artsen in onafhankelijke specialismen. De STS Thoracic Surgical Database bevat geen patiënten die SBRT ondergaan, daarom is het moeilijk om een ​​inclusief algoritme te creëren voor operabele en inoperabele patiënten. Een hoofddoel van de studie is het creëren van een gevalideerd risicomodel voor de selectie van behandelingen. Dit zal de mogelijkheid aanzienlijk verbeteren om patiënten te adviseren over hun specifieke risico's/batenverhouding voor chirurgie of SBRT. Dit zal de geïnformeerde besluitvorming van de kant van de patiënt verbeteren en een groot deel van de subjectiviteit van de behandelingskeuze wegnemen. Het opnemen van unieke statistieken zoals HRQOL-gegevens zal het voordeel voor de patiënt verder versterken door het meer patiëntgericht te maken, in plaats van alleen te focussen op de resultaten van kanker.

Naarmate de implementatie van de Affordable HealthCare Act (AHCA) doorgaat, zullen artsen extra druk ervaren om kosten te besparen en tegelijkertijd de kwaliteit van de geleverde zorg te behouden of te verbeteren. Het huidige fee-for-service-systeem wordt vaak bekritiseerd omdat het gecompartimenteerd en gefragmenteerd is zonder duidelijk omschreven stimulansen voor kwaliteitsverbetering.

Initiatieven van de AHCA omvatten onder meer pogingen om zorgmodellen te testen om ziekenhuisgerelateerde aandoeningen te verminderen, gebundelde betalingsplannen voor zorgverbetering en gedeelde spaarprogramma's voor verantwoordelijke zorgorganisaties waarbij deelnemende zorgverleners die aan bepaalde kwaliteitsnormen voldoen, delen in eventuele besparingen die worden gerealiseerd voor het Medicare-programma. Dit zijn slechts enkele van de inspanningen om de kosten van medische zorg in toom te houden en tegelijkertijd de transparantie en kwaliteit van de zorg te verbeteren. Pilot-inspanningen met bundeling van betalingen voor coronaire bypass-transplantatie resulteerden in Medicare-besparingen van $ 40 miljoen met gelijktijdig verminderde ziekenhuissterfte. Dit soort initiatieven zullen waarschijnlijk meer gemeengoed worden in de Verenigde Staten naarmate er pogingen worden ondernomen om nieuwe zorgmodellen te creëren om de kosten te drukken.

Met de stimulans van deze initiatieven voor nieuwe systemen voor gezondheidszorg, erkenden de onderzoekers dat een model van gebundelde betaling voor de behandeling van stadium I NSCLC niet alleen de totale kosten in verband met de behandeling van stadium I longkanker kan verlagen, maar mogelijk ook de kwaliteit van de geleverde zorg kan verbeteren. Aan de Washington University hebben de onderzoekers een preventieve maatregel genomen om een ​​verantwoordelijke zorgorganisatie (ACO) op te richten tussen de afdeling Radiotherapie en de afdeling Thoraxchirurgie met een gerichte benadering van de behandeling van stadium I NSCLC. Belangrijke componenten van deze gezamenlijke inspanning zijn onder meer een systeem van integrale betaling voor zorgepisodes waarbij de behandelingsselectie, implementatie en nazorg van patiënten met stadium I longkanker betrokken zijn, evenals prospectieve beoordeling van kwaliteit van zorgmaatregelen.

De impuls voor de ontwikkeling van deze unieke samenwerking tussen bestralingsoncologie en thoraxchirurgie komt voort uit de voortdurende interesse in het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor patiënten met NSCLC in een vroeg stadium. De focus van het klinische onderzoek lag op het bepalen van de beste behandelingsstrategieën voor het aanzienlijke aantal patiënten met longkanker in stadium I die als medisch niet-operabel worden beschouwd of chirurgische kandidaten met een hoog risico. Bij de ouder wordende bevolking kunnen longinsufficiëntie, hartaandoeningen en andere comorbiditeiten een operatie onmogelijk maken of patiënten een aanzienlijk risico op complicaties na een operatie geven. De evolutie van stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) in de medisch inoperabele populatie heeft geresulteerd in relatief lage lokale recidiefpercentages variërend van 3-20% met een gunstige algehele en ziektevrije overleving bij niet-operabele patiënten met stadium I NSCLC.