SBRT (stereotaktická tělesná radiační terapie) vs. chirurgie u vysoce rizikových pacientů s rakovinou plic v časném stadiu

Vývoj SBRT pro léčbu stadia I NSCLC (nemalobuněčný karcinom plic) inspiroval spolupráci mezi hrudní chirurgií a radiační onkologií a přiměl výzkumné pracovníky, aby úzce spolupracovali při hodnocení relativní role SBRT a chirurgie. Počet srovnávacích studií těchto modalit je omezený a je často obtížné je interpretovat kvůli variabilitě metodologických otázek. Produktivní spolupráce vedla k publikaci několika studií srovnávajících SBRT a chirurgii využívající analýzy založené na propensity score pro porovnání pacientů z každé skupiny. Shoda na omezeném počtu proměnných mezi pacienty nakonec vybranými pro terapii na základě jejich skutečné nebo domnělé komorbidity však vede k významnému zkreslení hlášení, a proto jsou nezbytné metody pro komplexní posouzení komorbidity.

Jako rozšíření výše uvedeného je velmi reálnou pokračující výzvou, kterou výzkumníci vyhodnotili v rámci klinické praxe, že současné pokyny definující vysoce rizikového pacienta jsou subjektivní a náchylné k zaujatosti lékaře. Nedávná sekundární analýza kritérií pro zařazení do klinické studie pro SBRT zdůraznila toto zkreslení tím, že prokázala, že mnoho pacientů, kteří byli považováni za inoperabilní, byli možná rozumnými kandidáty na chirurgický zákrok. Na základě standardních plicních funkčních testů měli inoperabilní pacienti s SBRT difuzní kapacitu o 33 % vyšší než vysoce rizikoví chirurgickí pacienti v ACOSOG Z4032. Naopak stratifikace vysoce rizikových chirurgických pacientů ve studii ACOSOG Z4032 identifikovala extrémně vysoce rizikovou podskupinu (medián DLCO % 30 %, FEV1 % 39 %) s 90denní 3+ mírou nežádoucích účinků 48 % ve srovnání s podskupinou s nejnižším rizikem ( DLCO % 69 %, FEV1 % 56 %) s 90denním výskytem 3+ nežádoucích účinků pouze 24 %. Vzhledem k absenci klinické studie nebo prospektivní databáze v současné době neexistuje žádný objektivní algoritmus, který by řídil přiřazení operace versus SBRT.

Pokusy o objektivní stratifikaci rizika v rámci chirurgické populace byly náročné. Rizikové modely založené na European Thoracic Database a Society of Thoracic Surgeons Database ještě nejsou dostatečně robustní, aby vedly k rozhodování o přidělení léčby nebo klasifikaci velmi rizikového chirurgického pacienta, kde mohou být vhodnější alternativní terapie. Bohužel jedním ze současných omezení stratifikace těchto vysoce rizikových pacientů je, že tito pacienti jsou sledováni lékaři nezávislých specializací. STS hrudní chirurgická databáze nezahrnuje pacienty, kteří podstoupili SBRT, a proto je obtížné vytvořit inkluzivní algoritmus pro operabilní a neoperabilní pacienty. Hlavním cílem studie je vytvořit ověřený rizikový model pro výběr léčby. To výrazně zvýší schopnost poradit pacientům ohledně jejich specifického poměru rizik a přínosů pro operaci nebo SBRT. To zlepší informované rozhodování na straně pacienta a odstraní velkou část subjektivity výběru léčby. Zahrnutí jedinečných metrik, jako jsou data HRQOL, dále posílí přínos pro pacienta tím, že bude více zaměřeno na pacienta, spíše než se zaměří pouze na výsledky rakoviny.

S pokračující implementací zákona o cenově dostupné zdravotní péči (AHCA) budou lékaři pociťovat další tlak na snižování nákladů při zachování nebo zlepšení kvality poskytované péče. Současný systém poplatků za služby je často kritizován za to, že je roztříštěný a roztříštěný bez dobře definovaných pobídek pro zlepšování kvality.

Iniciativy AHCA zahrnují snahy o testování modelů péče ke snížení nemocničních nemocí souvisejících podmínek, balíčky plateb za zlepšení péče a programy sdílených úspor pro odpovědné pečovatelské organizace, přičemž zúčastnění poskytovatelé, kteří splňují určité standardy kvality, se podílejí na jakýchkoli úsporách dosažených v rámci programu Medicare. To jsou jen některé ze snah, jejichž cílem je omezit náklady na lékařskou péči a zároveň zlepšit transparentnost a kvalitu péče. Pilotní úsilí zahrnující svázání plateb za aortokoronární bypass přineslo Medicare úsporu 40 milionů USD při současném snížení úmrtnosti v nemocnici. Tyto typy iniciativ se ve Spojených státech pravděpodobně stanou běžnějšími, protože se zavádějí snahy o vytvoření nových modelů péče omezující náklady.

S podnětem těchto iniciativ pro nové systémy poskytování zdravotní péče výzkumníci zjistili, že model sdružených plateb za léčbu stadia I NSCLC může nejen snížit celkové náklady spojené s léčbou rakoviny plic stadia I, ale potenciálně zlepšit kvalitu poskytované péče. Na Washingtonské univerzitě vyšetřovatelé přijali preventivní opatření k vytvoření odpovědné organizace péče (ACO) mezi oddělením radiační onkologie a oddělením hrudní chirurgie se zaměřeným přístupem k léčbě stadia I NSCLC. Mezi důležité součásti tohoto společného úsilí patří sdružený systém plateb za epizody péče zahrnující výběr léčby, implementaci a následnou péči o pacienty s rakovinou plic ve stádiu I a také prospektivní hodnocení kvality opatření péče.

Impuls pro rozvoj této unikátní spolupráce radiační onkologie a hrudní chirurgie pramení z trvalého zájmu o zlepšování kvality péče o pacienty s časným stadiem NSCLC. Klinický výzkum se zaměřoval na stanovení nejlepších léčebných strategií pro významný počet pacientů s rakovinou plic ve stádiu I, které jsou považovány za lékařsky neoperovatelné nebo vysoce rizikové kandidáty chirurgického zákroku. Ve stárnoucí populaci může plicní insuficience, srdeční onemocnění a další komorbidity znemožnit operaci nebo vystavit pacienty významnému riziku komplikací po operaci. Evoluce stereotaktické tělesné radioterapie (SBRT) v medicínsky inoperabilní populaci vedla k relativně nízké míře lokální recidivy v rozmezí 3–20 % s příznivým celkovým přežitím a přežitím bez onemocnění u inoperabilních pacientů s NSCLC stadia I.