SBRT (terapia de radiação corporal estereotáxica) versus cirurgia em pacientes de alto risco com câncer de pulmão em estágio inicial

O desenvolvimento do SBRT para o tratamento do estágio I do câncer de pulmão de células não pequenas inspirou a colaboração entre a cirurgia torácica e a oncologia por radiação e levou os investigadores a trabalhar em conjunto para avaliar o papel relativo do SBRT e da cirurgia. Os estudos comparativos dessas modalidades têm sido limitados em número e muitas vezes são difíceis de interpretar devido à variabilidade nas questões metodológicas. A colaboração produtiva resultou na publicação de vários estudos comparando SBRT e cirurgia utilizando análises baseadas em pontuação de propensão para combinar pacientes de cada grupo. No entanto, a correspondência de um número limitado de variáveis ​​entre os pacientes selecionados para terapia com base principalmente em sua comorbidade real ou percebida leva a um viés de relatório significativo e, portanto, são necessários métodos para avaliar de forma abrangente a comorbidade.

Como extensão do exposto acima, um desafio contínuo muito real que os investigadores avaliaram na prática clínica é que as diretrizes atuais que definem o paciente de alto risco são subjetivas e propensas ao viés do médico. Uma análise secundária recente dos critérios de inclusão em ensaios clínicos para SBRT destacou esse viés ao demonstrar que muitos pacientes considerados inoperáveis ​​talvez fossem candidatos cirúrgicos razoáveis. Com base nos testes de função pulmonar padrão, os pacientes SBRT inoperáveis ​​tinham uma capacidade de difusão 33% maior do que os pacientes cirúrgicos de alto risco no ACOSOG Z4032. Por outro lado, a estratificação de pacientes cirúrgicos de alto risco no estudo ACOSOG Z4032 identificou um subconjunto de risco extremamente alto (mediana DLCO% 30%, FEV1% 39%) com uma taxa de eventos adversos de 90 dias 3+ de 48% em comparação com o subconjunto de menor risco ( DLCO% 69%, FEV1% 56%) com uma taxa de eventos adversos 3+ em 90 dias de apenas 24%. Na ausência de um ensaio clínico ou de um banco de dados prospectivo, não há atualmente nenhum algoritmo objetivo para orientar a atribuição de cirurgia versus SBRT.

As tentativas de estratificar objetivamente o risco dentro da população cirúrgica têm sido um desafio. Os modelos de risco baseados no European Thoracic Database e no Society of Thoracic Surgeons Database ainda não são robustos o suficiente para orientar a tomada de decisões sobre a atribuição de tratamento ou classificação do paciente cirúrgico de risco muito alto, onde terapias alternativas podem ser preferíveis. Infelizmente, uma das limitações atuais para estratificar esses pacientes de alto risco é que esses pacientes são acompanhados por médicos de especialidades independentes. O STS Thoracic Surgical Database não inclui pacientes submetidos a SBRT, portanto, é difícil criar um algoritmo inclusivo para pacientes operáveis ​​e inoperáveis. Um objetivo principal do estudo é criar um modelo de risco validado para a seleção do tratamento. Isso aumentará muito a capacidade de aconselhar os pacientes sobre sua relação risco/benefício específica para cirurgia ou SBRT. Isso melhorará a tomada de decisão informada por parte do paciente e removerá muito da subjetividade da seleção do tratamento. A inclusão de métricas exclusivas, como dados de QVRS, reforçará ainda mais o benefício para o paciente, tornando-o mais centrado no paciente, em vez de focar apenas nos resultados do câncer.

À medida que a implementação do Affordable HealthCare Act (AHCA) continua, os médicos sentirão pressão adicional para cortar custos, mantendo ou melhorando a qualidade dos cuidados prestados. O atual sistema de pagamento por serviço é frequentemente criticado por ser compartimentado e fragmentado sem incentivos bem definidos para a melhoria da qualidade.

As iniciativas da AHCA incluíram esforços para testar modelos de atendimento para reduzir as condições associadas ao hospital, planos de pagamento agrupados para melhoria do atendimento e programas de economia compartilhada para organizações de atendimento responsáveis, por meio dos quais os provedores participantes que atendem a certos padrões de qualidade compartilham qualquer economia obtida pelo programa Medicare. Esses são apenas alguns dos esforços destinados a controlar o custo da assistência médica e, ao mesmo tempo, melhorar a transparência e a qualidade da assistência. Esforços-piloto envolvendo pacotes de pagamentos para cirurgia de revascularização do miocárdio resultaram em economia de US$ 40 milhões para o Medicare, com redução simultânea da mortalidade intra-hospitalar. É provável que esses tipos de iniciativas se tornem mais comuns nos Estados Unidos, à medida que são introduzidos esforços para criar novos modelos de atendimento para reduzir os custos.

Com o estímulo dessas iniciativas para novos sistemas de prestação de cuidados de saúde, os investigadores reconheceram que um modelo de pagamento agrupado para o tratamento do estágio I do NSCLC pode não apenas reduzir os custos gerais associados ao tratamento do câncer de pulmão no estágio I, mas potencialmente melhorar a qualidade dos cuidados prestados. Na Universidade de Washington, os investigadores tomaram uma medida preventiva para criar uma organização de cuidados responsáveis ​​(ACO) entre o Departamento de Oncologia de Radiação e o Departamento de Cirurgia Torácica com uma abordagem focada no tratamento do estágio I do NSCLC. Componentes importantes desse esforço colaborativo incluem um sistema de pagamento agrupado para episódios de atendimento envolvendo a seleção do tratamento, implementação e acompanhamento de pacientes com câncer de pulmão em estágio I, bem como avaliação prospectiva da qualidade das medidas de atendimento.

O ímpeto para o desenvolvimento desta colaboração única entre oncologia de radiação e cirurgia torácica decorre do interesse contínuo em melhorar a qualidade do atendimento a pacientes com NSCLC em estágio inicial. O foco da pesquisa clínica tem sido determinar as melhores estratégias de tratamento para um número significativo de pacientes com câncer de pulmão em estágio I considerados clinicamente inoperáveis ​​ou candidatos cirúrgicos de alto risco. Na população idosa, insuficiência pulmonar, doença cardíaca, bem como outras comorbidades podem impedir a cirurgia ou colocar os pacientes em risco significativo de complicações após a cirurgia. A evolução da radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) na população clinicamente inoperável resultou em taxas de recorrência local relativamente baixas, variando de 3 a 20%, com sobrevida global e livre de doença favorável em pacientes inoperáveis ​​com estágio I do NSCLC.