SBRT (stereotaktisk kroppsstrålningsterapi) vs. kirurgi hos högriskpatienter med lungcancer i ett tidigt stadium

Utvecklingen av SBRT för behandling av stadium I NSCLC (icke-småcellig lungcancer) inspirerade samarbetet mellan thoraxkirurgi och strålningsonkologi och har fått utredarna att arbeta nära tillsammans för att utvärdera den relativa rollen av SBRT och kirurgi. Jämförande studier av dessa modaliteter har varit begränsade i antal och är ofta svåra att tolka på grund av variationer i metodfrågor. Det produktiva samarbetet har resulterat i publicering av flera studier som jämför SBRT och kirurgi som använder benägenhetspoängbaserade analyser för att matcha patienter från varje grupp. Men matchning på ett begränsat antal variabler mellan patienter som slutligen väljs ut för terapi, till stor del baserat på deras verkliga eller upplevda samsjuklighet, leder till betydande rapporteringsbias, och därför är metoder för att heltäckande utvärdera samsjuklighet nödvändiga.

Som en förlängning av ovanstående är en mycket verklig pågående utmaning som utredarna har utvärderat inom klinisk praxis att nuvarande riktlinjer som definierar högriskpatienter är subjektiva och utsatta för läkares partiskhet. En nyligen genomförd sekundär analys av inklusionskriterier för kliniska prövningar för SBRT underströk denna partiskhet genom att visa att många patienter som ansågs inoperabla kanske var rimliga kirurgiska kandidater. Baserat på vanliga lungfunktionstester hade de inoperabla SBRT-patienterna en diffusionskapacitet som var 33 % högre än högriskpatienterna i ACOSOG Z4032. Omvänt identifierade stratifiering av kirurgiska patienter med hög risk inom ACOSOG Z4032-studien en undergrupp med extremt hög risk (median DLCO % 30 %, FEV1 % 39 %) med en 90-dagars 3+ biverkningsfrekvens på 48 % jämfört med den lägsta riskundergruppen ( DLCO % 69 %, FEV1 % 56 %) med en 90-dagars 3+ biverkningsfrekvens på endast 24 %. I avsaknad av en klinisk prövning eller en prospektiv databas finns det för närvarande ingen objektiv algoritm för att styra tilldelningen av operation kontra SBRT.

Försök att objektivt stratifiera risk inom den kirurgiska befolkningen har varit utmanande. Riskmodeller baserade på European Thoracic Database och Society of Thoracic Surgeons Database är ännu inte tillräckligt robusta för att vägleda beslutsfattande angående behandlingsuppdrag eller klassificering av kirurgiska patienter med mycket hög risk där alternativa terapier kan vara att föredra. Tyvärr är en av de nuvarande begränsningarna för att stratifiera dessa högriskpatienter att dessa patienter följs av läkare inom oberoende specialiteter. STS Thoracic Surgical Database inkluderar inte patienter som genomgår SBRT, därför är det svårt att skapa en inkluderande algoritm för opererbara och inoperabla patienter. Ett huvudsakligt syfte med studien är att skapa en validerad riskmodell för val av behandling. Detta kommer att avsevärt förbättra förmågan att ge patienter råd angående deras specifika risk/nytta-förhållande för operation eller SBRT. Detta kommer att förbättra informerat beslutsfattande från patientens sida och ta bort mycket av subjektiviteten i val av behandling. Inkluderandet av unika mätvärden som HRQOL-data kommer att ytterligare stärka nyttan för patienten genom att göra den mer patientcentrerad, snarare än att fokusera på enbart cancerutfall.

När implementeringen av Affordable HealthCare Act (AHCA) fortsätter kommer läkare att uppleva ytterligare press för att sänka kostnaderna samtidigt som de bibehåller eller förbättrar kvaliteten på vården. Det nuvarande avgiftssystemet kritiseras ofta för att vara uppdelat och fragmenterat utan väldefinierade incitament för kvalitetsförbättring.

AHCA:s initiativ har inkluderat ansträngningar för att testa vårdmodeller för att minska sjukhusrelaterade tillstånd, paketerade betalningsplaner för vårdförbättring och delade besparingsprogram för ansvarsfulla vårdorganisationer där deltagande leverantörer som uppfyller vissa kvalitetsstandarder delar på eventuella besparingar som uppnåtts för Medicare-programmet. Dessa är bara några av de ansträngningar som syftar till att hålla tillbaka kostnaderna för sjukvård och samtidigt förbättra vårdens transparens och kvalitet. Pilotinsatser som involverade paketering av betalningar för kranskärlsbypass-transplantation resulterade i Medicare-besparingar på 40 miljoner USD med samtidig minskad dödlighet på sjukhus. Den här typen av initiativ kommer sannolikt att bli vanligare i USA när ansträngningar för att skapa nya vårdmodeller för att begränsa kostnaderna införs.

Med stimulansen av dessa initiativ för nya system för sjukvårdsleverans insåg forskarna att en modell med paketerad betalning för behandling av stadium I NSCLC inte bara kan minska de totala kostnaderna för behandling av stadium I lungcancer utan även förbättra kvaliteten på vården. Vid Washington University har utredarna vidtagit en förebyggande åtgärd för att skapa en ansvarsfull vårdorganisation (ACO) mellan avdelningen för strålningsonkologi och avdelningen för thoraxkirurgi med ett fokuserat tillvägagångssätt på behandling av stadium I NSCLC. Viktiga komponenter i detta samarbete inkluderar ett paketerat betalningssystem för vårdepisoder som involverar behandlingsval, implementering och uppföljning av vård av patienter med stadium I lungcancer samt prospektiv bedömning av vårdkvalitetsåtgärder.

Drivkraften för utvecklingen av detta unika samarbete mellan strålningsonkologi och thoraxkirurgi härrör från det pågående intresset för att förbättra kvaliteten på vården för patienter med tidigt stadium av NSCLC. Det kliniska forskningsfokuset har varit att fastställa de bästa behandlingsstrategierna för det betydande antalet patienter med stadium I lungcancer som anses vara medicinskt inoperable eller högriskkirurgiska kandidater. Hos den åldrande befolkningen kan lunginsufficiens, hjärtsjukdomar och andra samsjukligheter utesluta operation eller utsätta patienter för betydande risk för komplikationer efter operation. Utvecklingen av stereotaktisk kroppsstrålbehandling (SBRT) i den medicinskt inoperabla befolkningen har resulterat i relativt låga lokala återfallsfrekvenser som sträcker sig från 3-20 % med gynnsam total och sjukdomsfri överlevnad hos inoperabla patienter med stadium I NSCLC.