SBRT (стереотаксическая лучевая терапия тела) по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с высоким риском рака легкого на ранней стадии

Разработка SBRT для лечения NSCLC I стадии (немелкоклеточного рака легкого) вдохновила на сотрудничество между торакальной хирургией и радиационной онкологией и побудила исследователей к тесному сотрудничеству для оценки относительной роли SBRT и хирургии. Количество сравнительных исследований этих модальностей ограничено, и их часто трудно интерпретировать из-за различий в методологических вопросах. Продуктивное сотрудничество привело к публикации нескольких исследований, сравнивающих SBRT и хирургию с использованием анализа, основанного на оценке предрасположенности, для сопоставления пациентов из каждой группы. Однако сопоставление ограниченного числа переменных между пациентами, в конечном итоге выбранными для терапии, в основном на основе их реальной или предполагаемой сопутствующей патологии, приводит к значительной систематической ошибке в отчетах, и поэтому необходимы методы для всесторонней оценки сопутствующей патологии.

В дополнение к вышеизложенному, очень реальная постоянная проблема, которую исследователи оценили в рамках клинической практики, заключается в том, что текущие рекомендации, определяющие пациентов с высоким риском, являются субъективными и склонны к предвзятости врача. Недавний вторичный анализ критериев включения в клинические испытания для SBRT подчеркнул эту предвзятость, продемонстрировав, что многие пациенты, которые считались неоперабельными, возможно, были разумными кандидатами на хирургическое вмешательство. На основании стандартных тестов функции легких у неоперабельных пациентов с SBRT диффузионная способность была на 33% выше, чем у хирургических пациентов с высоким риском в ACOSOG Z4032. И наоборот, стратификация хирургических пациентов с высоким риском в рамках исследования ACOSOG Z4032 выявила подгруппу чрезвычайно высокого риска (медиана DLCO% 30%, ОФВ1% 39%) с частотой 3+ нежелательных явлений в течение 90 дней 48% по сравнению с подгруппой с самым низким риском. DLCO% 69%, FEV1% 56%) с 90-дневной частотой нежелательных явлений 3+ всего 24%. Ввиду отсутствия клинических испытаний или проспективной базы данных в настоящее время нет объективного алгоритма, по которому можно было бы определить хирургическое вмешательство или SBRT.

Попытки объективно стратифицировать риск в хирургической популяции были сложными. Модели риска, основанные на Европейской торакальной базе данных и базе данных Общества торакальных хирургов, еще недостаточно надежны, чтобы направлять принятие решений относительно назначения лечения или классификации хирургического пациента с очень высоким риском, когда альтернативные методы лечения могут быть предпочтительными. К сожалению, одним из текущих ограничений для стратификации этих пациентов с высоким риском является то, что за такими пациентами наблюдают врачи независимых специальностей. База данных торакальной хирургии STS не включает пациентов, которым проводится SBRT, поэтому сложно создать всеобъемлющий алгоритм для операбельных и неоперабельных пациентов. Принципиальной целью исследования является создание проверенной модели риска для выбора лечения. Это значительно расширит возможности консультирования пациентов в отношении их конкретного соотношения риска и пользы для операции или SBRT. Это улучшит принятие обоснованных решений со стороны пациента и устранит большую часть субъективизма при выборе лечения. Включение уникальных показателей, таких как данные HRQOL, еще больше повысит пользу для пациента, сделав его более ориентированным на пациента, а не только на исходы рака.

Поскольку реализация Закона о доступном здравоохранении (AHCA) продолжается, врачи будут испытывать дополнительное давление, связанное с сокращением расходов при сохранении или улучшении качества предоставляемой помощи. Нынешняя система оплаты за услуги часто подвергается критике за то, что она раздроблена и фрагментирована и не имеет четко определенных стимулов для улучшения качества.

Инициативы AHCA включали в себя усилия по тестированию моделей ухода для уменьшения состояний, связанных с больницей, комплексные планы оплаты для улучшения ухода и программы совместных сбережений для подотчетных медицинских организаций, в соответствии с которыми участвующие поставщики, отвечающие определенным стандартам качества, получают долю в любых сбережениях, достигнутых по программе Medicare. Это лишь некоторые из усилий, направленных на снижение стоимости медицинского обслуживания при одновременном повышении прозрачности и качества обслуживания. Экспериментальные усилия по объединению платежей за аортокоронарное шунтирование привели к экономии Medicare в размере 40 миллионов долларов США при одновременном снижении внутрибольничной смертности. Эти типы инициатив, вероятно, станут более распространенными в Соединенных Штатах, поскольку предпринимаются усилия по созданию новых моделей ухода для ограничения затрат.

Стимулируя эти инициативы для новых систем оказания медицинской помощи, исследователи признали, что модель комплексной оплаты лечения НМРЛ I стадии может не только снизить общие затраты, связанные с лечением рака легкого I стадии, но и потенциально улучшить качество предоставляемой помощи. В Вашингтонском университете исследователи предприняли упреждающие меры для создания подотчетной организации по оказанию помощи (ACO) между отделением радиационной онкологии и отделением торакальной хирургии с целенаправленным подходом к лечению НМРЛ I стадии. Важные компоненты этой совместной работы включают комплексную систему оплаты за эпизоды лечения, включающие выбор лечения, его реализацию и последующее лечение пациентов с раком легкого I стадии, а также проспективную оценку мер качества лечения.

Стимулом для развития этого уникального сотрудничества между радиационной онкологией и торакальной хирургией является постоянный интерес к улучшению качества ухода за пациентами с ранней стадией НМРЛ. Клинические исследования были сосредоточены на определении наилучших стратегий лечения для значительного числа пациентов с раком легкого I стадии, считающихся неоперабельными с медицинской точки зрения или кандидатами на хирургическое вмешательство с высоким риском. У стареющей популяции легочная недостаточность, болезни сердца, а также другие сопутствующие заболевания могут препятствовать хирургическому вмешательству или подвергать пациентов значительному риску осложнений после операции. Эволюция стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT) в неоперабельной популяции привела к относительно низкой частоте местных рецидивов в диапазоне от 3 до 20% с благоприятной общей и безрецидивной выживаемостью у неоперабельных пациентов с I стадией НМРЛ.