SBRT (radioterapia corporal estereotáctica) versus cirugía en pacientes de alto riesgo con cáncer de pulmón en estadio temprano

El desarrollo de SBRT para el tratamiento del NSCLC en etapa I (cáncer de pulmón de células no pequeñas) inspiró la colaboración entre la cirugía torácica y la oncología radioterápica y ha llevado a los investigadores a trabajar en estrecha colaboración para evaluar el papel relativo de la SBRT y la cirugía. Los estudios comparativos de estas modalidades han sido limitados en número y, a menudo, son difíciles de interpretar debido a la variabilidad en cuestiones metodológicas. La productiva colaboración ha resultado en la publicación de varios estudios que comparan la SBRT y la cirugía utilizando análisis basados ​​en puntajes de propensión para emparejar a los pacientes de cada grupo. Sin embargo, el emparejamiento de un número limitado de variables entre los pacientes finalmente seleccionados para la terapia en gran medida en su comorbilidad real o percibida conduce a un sesgo de informe significativo y, por lo tanto, se necesitan métodos para evaluar la comorbilidad de manera integral.

Como extensión de lo anterior, un desafío continuo muy real que los investigadores han evaluado dentro de la práctica clínica es que las pautas actuales que definen al paciente de alto riesgo son subjetivas y propensas al sesgo médico. Un análisis secundario reciente de los criterios de inclusión de ensayos clínicos para SBRT subrayó este sesgo al demostrar que muchos pacientes que se consideraban inoperables eran quizás candidatos quirúrgicos razonables. Según las pruebas de función pulmonar estándar, los pacientes con SBRT inoperables tenían una capacidad de difusión un 33 % mayor que los pacientes quirúrgicos de alto riesgo en ACOSOG Z4032. Por el contrario, la estratificación de pacientes quirúrgicos de alto riesgo dentro del ensayo ACOSOG Z4032 identificó un subconjunto de riesgo extremadamente alto (mediana de DLCO% 30%, FEV1% 39%) con una tasa de eventos adversos de 90 días 3+ del 48% en comparación con el subconjunto de riesgo más bajo ( DLCO% 69%, FEV1% 56%) con una tasa de eventos adversos de 90 días 3+ de solo 24%. En ausencia de un ensayo clínico o una base de datos prospectiva, actualmente no existe un algoritmo objetivo para guiar la asignación de cirugía versus SBRT.

Los intentos de estratificar objetivamente el riesgo dentro de la población quirúrgica han sido un desafío. Los modelos de riesgo basados ​​en la base de datos torácica europea y la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos aún no son lo suficientemente sólidos para guiar la toma de decisiones con respecto a la asignación del tratamiento o la clasificación del paciente quirúrgico de muy alto riesgo donde las terapias alternativas pueden ser preferibles. Desafortunadamente, una de las limitaciones actuales para estratificar a estos pacientes de alto riesgo es que estos pacientes son seguidos por médicos en especialidades independientes. La base de datos de cirugía torácica de STS no incluye pacientes que se someten a SBRT, por lo que es difícil crear un algoritmo inclusivo para pacientes operables e inoperables. Un objetivo principal del estudio es crear un modelo de riesgo validado para la selección del tratamiento. Esto mejorará en gran medida la capacidad de asesorar a los pacientes sobre su relación específica de riesgos/beneficios para la cirugía o la SBRT. Esto mejorará la toma de decisiones informadas por parte del paciente y eliminará gran parte de la subjetividad de la selección del tratamiento. La inclusión de métricas únicas como los datos de HRQOL reforzará aún más el beneficio para el paciente al hacerlo más centrado en el paciente, en lugar de centrarse solo en los resultados del cáncer.

A medida que continúa la implementación de la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (AHCA), los médicos experimentarán una presión adicional para reducir los costos mientras mantienen o mejoran la calidad de la atención brindada. El actual sistema de pago por servicio a menudo es criticado por estar compartimentado y fragmentado sin incentivos bien definidos para mejorar la calidad.

Las iniciativas de la AHCA han incluido esfuerzos para probar modelos de atención para reducir las condiciones asociadas al hospital, planes de pago combinados para mejorar la atención y programas de ahorro compartido para organizaciones de atención responsables mediante los cuales los proveedores participantes que cumplen con ciertos estándares de calidad comparten los ahorros logrados para el programa Medicare. Estos son solo algunos de los esfuerzos diseñados para controlar el costo de la atención médica mientras se mejora la transparencia y la calidad de la atención. Los esfuerzos piloto que incluyeron la agrupación de pagos para el injerto de derivación de la arteria coronaria dieron como resultado ahorros de Medicare de $40 millones con una reducción simultánea de la mortalidad hospitalaria. Es probable que este tipo de iniciativas se vuelvan más comunes en los Estados Unidos a medida que se introduzcan esfuerzos para crear nuevos modelos de atención para limitar los costos.

Con el estímulo de estas iniciativas para sistemas novedosos de prestación de atención médica, los investigadores reconocieron que un modelo de pago combinado para el tratamiento del NSCLC en etapa I no solo puede reducir los costos generales asociados con el tratamiento del cáncer de pulmón en etapa I, sino que puede mejorar potencialmente la calidad de la atención brindada. En la Universidad de Washington, los investigadores han tomado una medida preventiva para crear una organización de atención responsable (ACO) entre el Departamento de Oncología Radioterápica y el Departamento de Cirugía Torácica con un enfoque centrado en el tratamiento del NSCLC en etapa I. Los componentes importantes de este esfuerzo de colaboración incluyen un sistema de pago combinado para episodios de atención que implican la selección del tratamiento, la implementación y la atención de seguimiento de pacientes con cáncer de pulmón en estadio I, así como la evaluación prospectiva de las medidas de calidad de la atención.

El ímpetu para el desarrollo de esta colaboración única entre la oncología radioterápica y la cirugía torácica surge del interés continuo en mejorar la calidad de la atención para los pacientes con NSCLC en etapa temprana. El enfoque de la investigación clínica se ha centrado en determinar las mejores estrategias de tratamiento para el número significativo de pacientes con cáncer de pulmón en etapa I considerados médicamente inoperables o candidatos quirúrgicos de alto riesgo. En la población que envejece, la insuficiencia pulmonar, la enfermedad cardíaca y otras comorbilidades pueden impedir la cirugía o colocar a los pacientes en un riesgo significativo de complicaciones después de la cirugía. La evolución de la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) en la población médicamente inoperable ha dado como resultado tasas de recurrencia local relativamente bajas que oscilan entre el 3 y el 20 % con una supervivencia general favorable y libre de enfermedad en pacientes inoperables con NSCLC en estadio I.