SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) vs. kirurgi hos høyrisikopasienter med tidlig stadium av lungekreft

Utviklingen av SBRT for behandling av stadium I NSCLC (ikke-småcellet lungekreft) inspirerte samarbeidet mellom thoraxkirurgi og strålingsonkologi og har fått etterforskerne til å jobbe tett sammen for å evaluere den relative rollen til SBRT og kirurgi. Sammenlignende studier av disse modalitetene har vært begrenset i antall og er ofte vanskelige å tolke på grunn av variasjon i metodiske problemstillinger. Det produktive samarbeidet har resultert i publisering av flere studier som sammenligner SBRT og kirurgi ved bruk av tilbøyelighetsscorebaserte analyser for å matche pasienter fra hver gruppe. Matching på et begrenset antall variabler mellom pasienter som til slutt er valgt for terapi, hovedsakelig basert på deres reelle eller oppfattede komorbiditet, fører imidlertid til betydelig rapporteringsskjevhet, og derfor er metoder for omfattende vurdering av komorbiditet nødvendige.

Som en forlengelse av ovenfor, er en veldig reell pågående utfordring som etterforskerne har evaluert innen klinisk praksis at gjeldende retningslinjer som definerer høyrisikopasienter er subjektive og utsatt for legens skjevhet. En nylig sekundær analyse av inklusjonskriterier for kliniske studier for SBRT understreket denne skjevheten ved å demonstrere at mange pasienter som ble ansett som inoperable kanskje var rimelige kirurgiske kandidater. Basert på standard lungefunksjonstester hadde de inoperable SBRT-pasientene en diffusjonskapasitet 33 % høyere enn høyrisiko-kirurgiske pasienter i ACOSOG Z4032. Omvendt identifiserte stratifisering av kirurgiske pasienter med høy risiko i ACOSOG Z4032-studien en undergruppe med ekstremt høy risiko (median DLCO % 30 %, FEV1 % 39 %) med en 90-dagers 3+ bivirkningsrate på 48 % sammenlignet med undergruppen med lavest risiko ( DLCO % 69 %, FEV1 % 56 %) med en 90-dagers 3+ bivirkningsrate på bare 24 %. I fravær av en klinisk utprøving eller en prospektiv database, er det foreløpig ingen objektiv algoritme som veileder tildelingen av kirurgi versus SBRT.

Forsøk på å objektivt stratifisere risiko innenfor den kirurgiske befolkningen har vært utfordrende. Risikomodeller basert på European Thoracic Database og Society of Thoracic Surgeons Database er ennå ikke robuste nok til å veilede beslutninger angående behandlingstildeling eller klassifisering av kirurgiske pasienter med svært høy risiko der alternative behandlinger kan være å foretrekke. Dessverre er en av de nåværende begrensningene for å stratifisere disse høyrisikopasientene at disse pasientene følges av leger i uavhengige spesialiteter. STS Thoracic Surgical Database inkluderer ikke pasienter som gjennomgår SBRT, derfor er det vanskelig å lage en inkluderende algoritme for operable og inoperable pasienter. Et hovedmål med studien er å lage en validert risikomodell for behandlingsvalg. Dette vil i stor grad forbedre evnen til å veilede pasienter angående deres spesifikke risiko/nytte-forhold for kirurgi eller SBRT. Dette vil forbedre informert beslutningstaking fra pasientens side, og fjerne mye av subjektiviteten til behandlingsvalg. Inkludering av unike beregninger som HRQOL-data vil ytterligere styrke fordelen for pasienten ved å gjøre den mer pasientsentrert, i stedet for å fokusere på kreftutfall alene.

Ettersom implementeringen av Affordable HealthCare Act (AHCA) fortsetter, vil leger oppleve ytterligere press for å kutte kostnader samtidig som de opprettholder eller forbedrer kvaliteten på omsorgen. Dagens gebyr-for-tjeneste-system blir ofte kritisert for å være oppdelt og fragmentert uten veldefinerte insentiver for kvalitetsforbedring.

Initiativer fra AHCA har inkludert forsøk på å teste pleiemodeller for å redusere sykehustilknyttede tilstander, pakkede betalingsplaner for pleieforbedring og delte spareprogrammer for ansvarlige omsorgsorganisasjoner der deltakende leverandører som oppfyller visse kvalitetsstandarder deler i eventuelle besparelser oppnådd for Medicare-programmet. Dette er bare noen av innsatsene som er utformet for å tøyle kostnadene ved medisinsk behandling og samtidig forbedre gjennomsiktigheten og kvaliteten på omsorgen. Pilotinnsats som involverer bunting av betalinger for koronar bypass-transplantasjon resulterte i Medicare-besparelser på 40 millioner dollar med samtidig redusert dødelighet på sykehus. Denne typen initiativer vil sannsynligvis bli mer vanlig i USA etter hvert som forsøk på å lage nye omsorgsmodeller for å begrense kostnadene introduseres.

Med stimulansen fra disse initiativene for nye systemer for levering av helsetjenester anerkjente etterforskerne at en modell med samlet betaling for behandling av stadium I NSCLC ikke bare kan redusere de totale kostnadene forbundet med behandling av stadium I lungekreft, men potensielt forbedre kvaliteten på omsorgen som gis. Ved Washington University har etterforskerne tatt et forebyggende tiltak for å opprette en ansvarlig omsorgsorganisasjon (ACO) mellom Institutt for strålingsonkologi og Institutt for thoraxkirurgi med en fokusert tilnærming til behandling av stadium I NSCLC. Viktige komponenter i dette samarbeidet inkluderer et samlet betalingssystem for behandlingsepisoder som involverer behandlingsvalg, implementering og oppfølging av pasienter med stadium I lungekreft, samt prospektiv vurdering av kvalitet på omsorgstiltak.

Drivkraften for utviklingen av dette unike samarbeidet mellom strålingsonkologi og thoraxkirurgi stammer fra den pågående interessen for å forbedre kvaliteten på omsorgen for pasienter med tidlig stadium NSCLC. Det kliniske forskningsfokuset har vært på å bestemme de beste behandlingsstrategiene for det betydelige antallet pasienter med stadium I lungekreft som anses som medisinsk inoperable eller høyrisiko kirurgiske kandidater. I den aldrende befolkningen kan lungesvikt, hjertesykdom, samt andre komorbiditeter utelukke kirurgi eller gi pasienter betydelig risiko for komplikasjoner etter operasjonen. Utviklingen av stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT) i den medisinsk inoperable befolkningen har resultert i relativt lave lokale residivrater som varierer fra 3-20 % med gunstig total og sykdomsfri overlevelse hos inoperable pasienter med stadium I NSCLC.