SBRT (stereotaktyczna radioterapia ciała) a operacja u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka we wczesnym stadium raka płuca

Rozwój SBRT w leczeniu NSCLC w stadium I (niedrobnokomórkowy rak płuca) zainspirował współpracę między chirurgią klatki piersiowej i radioterapią onkologiczną i skłonił badaczy do ścisłej współpracy w celu oceny względnej roli SBRT i chirurgii. Badania porównawcze tych modalności były ograniczone pod względem liczby i często są trudne do interpretacji ze względu na zmienność kwestii metodologicznych. Efektywna współpraca zaowocowała publikacją kilku badań porównujących SBRT i chirurgię z wykorzystaniem analiz opartych na propensity score w celu dopasowania pacjentów z każdej grupy. Jednak dopasowanie ograniczonej liczby zmiennych między pacjentami ostatecznie wybranymi do terapii w dużej mierze w oparciu o ich rzeczywistą lub domniemaną współchorobowość prowadzi do znacznego błędu sprawozdawczego, dlatego konieczne są metody kompleksowej oceny współwystępowania.

Jako rozwinięcie powyższego, bardzo realnym wyzwaniem, które badacze ocenili w praktyce klinicznej, jest to, że obecne wytyczne definiujące pacjenta wysokiego ryzyka są subiektywne i podatne na stronniczość lekarzy. Niedawna wtórna analiza kryteriów włączenia do badania klinicznego SBRT podkreśliła tę stronniczość, wykazując, że wielu pacjentów, których uznano za nieoperacyjnych, było prawdopodobnie rozsądnymi kandydatami do operacji. W oparciu o standardowe testy czynnościowe płuc, u nieoperacyjnych pacjentów po SBRT, w badaniu ACOSOG Z4032, pojemność dyfuzyjna była o 33% wyższa niż u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka. I odwrotnie, stratyfikacja pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka w ramach badania ACOSOG Z4032 zidentyfikowała podgrupę wyjątkowo wysokiego ryzyka (mediana DLCO% 30%, FEV1% 39%) z 90-dniowym odsetkiem zdarzeń niepożądanych 3+ wynoszącym 48% w porównaniu z podgrupą najniższego ryzyka ( DLCO% 69%, FEV1% 56%) z odsetkiem zdarzeń niepożądanych 3+ w ciągu 90 dni wynoszącym zaledwie 24%. Wobec braku badania klinicznego lub prospektywnej bazy danych obecnie nie ma obiektywnego algorytmu, który kierowałby przydziałem operacji do SBRT.

Próby obiektywnej stratyfikacji ryzyka w populacji chirurgicznej były trudne. Modele ryzyka oparte na Europejskiej Bazie Danych Torakochirurgów i Bazie Danych Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej nie są jeszcze wystarczająco solidne, aby kierować podejmowaniem decyzji dotyczących przydziału leczenia lub klasyfikacji pacjentów chirurgicznych bardzo wysokiego ryzyka, w przypadku których preferowane mogą być terapie alternatywne. Niestety, jednym z obecnych ograniczeń stratyfikacji tych pacjentów wysokiego ryzyka jest to, że ci pacjenci są obserwowani przez lekarzy niezależnych specjalności. Baza Danych Chirurgii Klatki Piersiowej STS nie obejmuje pacjentów poddawanych SBRT, dlatego trudno jest stworzyć algorytm uwzględniający pacjentów operacyjnych i nieoperacyjnych. Głównym celem badania jest stworzenie zweryfikowanego modelu ryzyka dla wyboru leczenia. To znacznie poprawi zdolność udzielania pacjentom porad dotyczących ich specyficznego stosunku ryzyka do korzyści dla operacji lub SBRT. Poprawi to świadome podejmowanie decyzji przez pacjenta i usunie znaczną część subiektywności wyboru leczenia. Włączenie unikalnych wskaźników, takich jak dane HRQOL, jeszcze bardziej zwiększy korzyści dla pacjenta, czyniąc je bardziej skoncentrowanymi na pacjencie, zamiast skupiać się wyłącznie na wynikach leczenia raka.

W miarę wdrażania ustawy Affordable Health Care Act (AHCA) lekarze będą odczuwać dodatkową presję, aby ciąć koszty przy jednoczesnym utrzymaniu lub poprawie jakości świadczonej opieki. Obecny system opłat za usługi jest często krytykowany za podział i fragmentację bez dobrze zdefiniowanych zachęt do poprawy jakości.

Inicjatywy AHCA obejmowały wysiłki mające na celu przetestowanie modeli opieki w celu ograniczenia warunków związanych ze szpitalem, pakietowe plany płatności w celu poprawy opieki oraz wspólne programy oszczędnościowe dla odpowiedzialnych organizacji opiekuńczych, w ramach których uczestniczący usługodawcy, którzy spełniają określone standardy jakości, dzielą się wszelkimi oszczędnościami uzyskanymi w ramach programu Medicare. To tylko niektóre z działań mających na celu ograniczenie kosztów opieki medycznej przy jednoczesnej poprawie przejrzystości i jakości opieki. Działania pilotażowe polegające na łączeniu płatności za pomostowanie aortalno-wieńcowe przyniosły Medicare oszczędności w wysokości 40 milionów dolarów przy jednoczesnym zmniejszeniu śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Tego typu inicjatywy prawdopodobnie staną się bardziej powszechne w Stanach Zjednoczonych, ponieważ podejmowane są wysiłki na rzecz stworzenia nowych modeli opieki w celu ograniczenia kosztów.

Dzięki tym inicjatywom na rzecz nowatorskich systemów świadczenia opieki zdrowotnej badacze uznali, że model płatności pakietowych za leczenie NSCLC w stadium I może nie tylko zmniejszyć ogólne koszty związane z leczeniem raka płuca w stadium I, ale potencjalnie poprawić jakość świadczonej opieki. Na Uniwersytecie Waszyngtońskim badacze podjęli środki zapobiegawcze, aby stworzyć organizację odpowiedzialnej opieki (ACO) między Oddziałem Radioterapii Onkologicznej a Oddziałem Chirurgii Klatki Piersiowej, z ukierunkowanym podejściem do leczenia NSCLC w stadium I. Ważnymi elementami tego wspólnego wysiłku jest pakietowy system płatności za epizody opieki obejmujące wybór leczenia, wdrożenie i kontynuację opieki nad pacjentami z rakiem płuca w stadium I, a także prospektywna ocena jakości środków opieki.

Impulsem do rozwoju tej wyjątkowej współpracy radioterapii onkologicznej i chirurgii klatki piersiowej jest ciągłe zainteresowanie poprawą jakości opieki nad pacjentami z NSCLC we wczesnym stadium. Badania kliniczne koncentrowały się na określeniu najlepszych strategii leczenia dla znacznej liczby pacjentów z rakiem płuca w stadium I, uznanych za nieoperacyjnych lub kwalifikujących się do operacji wysokiego ryzyka. W starzejącej się populacji niewydolność płuc, choroby serca, a także inne choroby współistniejące mogą wykluczać operację lub narażać pacjentów na znaczne ryzyko powikłań pooperacyjnych. Ewolucja stereotaktycznej radioterapii ciała (SBRT) w populacji nieoperacyjnej medycznie zaowocowała stosunkowo niskim odsetkiem nawrotów miejscowych, wynoszącym od 3 do 20%, z korzystnym całkowitym i wolnym od choroby przeżyciem u nieoperacyjnych pacjentów z NSCLC w stadium I.