SBRT (stereotaktinen kehon sädehoito) vs. leikkaus korkean riskin potilailla, joilla on varhaisvaiheen keuhkosyöpä

SBRT:n kehittäminen vaiheen I NSCLC:n (ei-pienisoluisen keuhkosyövän) hoitoon inspiroi rintakirurgian ja säteilyonkologian yhteistyötä ja on saanut tutkijat tekemään tiivistä yhteistyötä SBRT:n ja leikkauksen suhteellisen roolin arvioimiseksi. Näitä menetelmiä koskevien vertailevien tutkimusten määrä on ollut rajallinen, ja niitä on usein vaikea tulkita metodologisten ongelmien vaihtelun vuoksi. Tuottava yhteistyö on johtanut useiden tutkimusten julkaisemiseen, joissa verrataan SBRT:tä ja leikkausta käyttämällä taipumuspisteisiin perustuvia analyyseja kunkin ryhmän potilaiden yhteensovittamiseksi. Kuitenkin rajoitetun määrän muuttujia täsmäyttäminen potilaiden välillä, jotka lopulta valitaan hoitoon suurelta osin heidän todellisen tai koetun komorbiditeettinsa perusteella, johtaa merkittävään raportointiharhaan, ja siksi tarvitaan menetelmiä samanaikaisen sairauden arvioimiseksi kattavasti.

Edellä olevan laajennuksena erittäin todellinen jatkuva haaste, jonka tutkijat ovat arvioineet kliinisessä käytännössä, on se, että nykyiset suuren riskin potilaan määrittelevät ohjeet ovat subjektiivisia ja alttiita lääkärin harhaan. Hiljattain tehty toissijainen analyysi SBRT:n kliinisiin tutkimuksiin osallistumiskriteereistä korosti tätä harhaa osoittamalla, että monet potilaat, joiden katsottiin olevan toimintakelvottomia, olivat kenties järkeviä leikkausehdokkaita. Vakiomuotoisten keuhkotoimintatestien perusteella leikkauskelvottomien SBRT-potilaiden diffuusiokapasiteetti oli 33 % suurempi kuin suuren riskin kirurgisilla potilailla ACOSOG Z4032:ssa. Sitä vastoin ACOSOG Z4032 -tutkimuksen suuren riskin kirurgisten potilaiden kerrostuminen tunnisti erittäin suuren riskin alajoukon (mediaani DLCO % 30 %, FEV1 % 39 %), jossa 90 päivän 3+ haittatapahtumien osuus oli 48 % verrattuna pienimmän riskin alaryhmään ( DLCO % 69 %, FEV1 % 56 %) ja 90 päivän 3+ haittatapahtumien osuus on vain 24 %. Kliinisen tutkimuksen tai tulevan tietokannan puuttuessa ei tällä hetkellä ole objektiivista algoritmia, joka ohjaa leikkauksen ja SBRT:n määrittämistä.

Yritykset objektiivisesti jakaa riskit kirurgisessa populaatiossa ovat olleet haastavia. Eurooppalaiseen rintakehätietokantaan ja Society of Thoracic Surgeons -tietokantaan perustuvat riskimallit eivät ole vielä tarpeeksi vankkoja ohjaamaan päätöksentekoa hoidon osoittamisesta tai erittäin suuren riskin kirurgisen potilaan luokittelusta silloin, kun vaihtoehtoiset hoitomuodot voivat olla parempia. Valitettavasti yksi nykyisistä rajoituksista näiden korkean riskin potilaiden jakamisessa on se, että riippumattomien erikoisalojen lääkärit seuraavat näitä potilaita. STS Thoracic Surgical Database ei sisällä potilaita, joille tehdään SBRT, joten on vaikeaa luoda kattavaa algoritmia leikkauskelpoisille ja leikkauskelvottomille potilaille. Tutkimuksen päätavoitteena on luoda validoitu riskimalli hoidon valintaan. Tämä parantaa huomattavasti kykyä neuvoa potilaita koskien leikkauksen tai SBRT:n erityisiä riski-hyötysuhdetta. Tämä parantaa potilaan tietoon perustuvaa päätöksentekoa ja poistaa suuren osan hoidon valinnan subjektiivisuudesta. Ainutlaatuisten mittareiden, kuten HRQOL-tietojen, sisällyttäminen vahvistaa entisestään potilaalle koituvaa hyötyä tekemällä siitä potilaskeskeisemmän sen sijaan, että keskittyisi pelkästään syövän tuloksiin.

Affordable HealthCare Act (AHCA) -lain täytäntöönpanon jatkuessa lääkäreillä on lisäpaineita leikata kustannuksia samalla kun säilytetään tai parannetaan tarjotun hoidon laatua. Nykyistä palvelumaksujärjestelmää arvostellaan usein osioitumisesta ja pirstoutumisesta ilman tarkoin määriteltyjä laadun parantamisen kannustimia.

AHCA:n aloitteisiin on kuulunut pyrkimykset testata hoitomalleja sairaalaan liittyvien sairauksien vähentämiseksi, niputettuja maksusuunnitelmia hoidon parantamiseksi ja yhteisiä säästöohjelmia vastuullisille hoitoorganisaatioille, jolloin osallistuvat palveluntarjoajat, jotka täyttävät tietyt laatuvaatimukset, jakavat kaikki Medicare-ohjelman säästöjä. Nämä ovat vain muutamia ponnisteluja, joilla pyritään hillitsemään sairaanhoidon kustannuksia ja parantamaan samalla hoidon läpinäkyvyyttä ja laatua. Pilottihankkeet, joihin sisältyivät sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen maksujen niputtaminen, johtivat Medicaren 40 miljoonan dollarin säästöihin ja samalla vähensivät sairaalassa kuolleisuutta. Tämäntyyppiset aloitteet tulevat todennäköisesti yleistymään Yhdysvalloissa, kun uusia hoitomalleja kustannuksia rajoittavia yrityksiä yritetään luoda.

Näiden aloitteiden kannustaessa uusia terveydenhuollon toimitusjärjestelmiä tutkijat havaitsivat, että vaiheen I NSCLC:n hoidon niputettu maksumalli saattaa paitsi vähentää vaiheen I keuhkosyövän hoitoon liittyviä kokonaiskustannuksia, myös mahdollisesti parantaa tarjotun hoidon laatua. Washingtonin yliopistossa tutkijat ovat ryhtyneet ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin luodakseen vastuullisen hoitoorganisaation (ACO) säteilyonkologian osaston ja rintakirurgian osaston välille, joka keskittyy I vaiheen NSCLC:n hoitoon. Tämän yhteistyön tärkeitä osia ovat niputettu maksujärjestelmä hoitojaksoille, joihin kuuluu vaiheen I keuhkosyöpäpotilaiden hoidon valinta, toteutus ja seurantahoito sekä hoidon laadun ennakoiva arviointi.

Sysäys tämän ainutlaatuisen yhteistyön kehittämiseen sädeonkologian ja rintakehäkirurgian välillä johtuu jatkuvasta kiinnostuksesta parantaa varhaisen vaiheen NSCLC:tä sairastavien potilaiden hoidon laatua. Kliinisen tutkimuksen painopiste on ollut parhaiden hoitostrategioiden määrittämisessä merkittävälle joukolle potilaita, joilla on vaiheen I keuhkosyöpä ja joita pidetään lääketieteellisesti leikkauskelvottomina tai suuren riskin kirurgisina ehdokkaina. Ikääntyvässä väestössä keuhkojen vajaatoiminta, sydänsairaudet ja muut liitännäissairaudet voivat estää leikkauksen tai asettaa potilaille merkittävän riskin leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista. Stereotaktisen kehon sädehoidon (SBRT) kehitys lääketieteellisesti leikkauskelvottomassa populaatiossa on johtanut suhteellisen alhaisiin paikallisiin uusiutumislukuihin, jotka vaihtelevat 3–20 %:n välillä, ja suotuisa kokonaiseloonjääminen ja sairaudettomuus potilailla, joilla on vaiheen I NSCLC.