SBRT (terapia con radiazioni corporee stereotassiche) vs. chirurgia in pazienti ad alto rischio con carcinoma polmonare in stadio iniziale

Lo sviluppo di SBRT per il trattamento del NSCLC in stadio I (carcinoma polmonare non a piccole cellule) ha ispirato la collaborazione tra chirurgia toracica e radioterapia oncologica e ha spinto i ricercatori a lavorare a stretto contatto per valutare il ruolo relativo di SBRT e chirurgia. Gli studi comparativi di queste modalità sono stati limitati nel numero e sono spesso difficili da interpretare a causa della variabilità delle questioni metodologiche. La collaborazione produttiva ha portato alla pubblicazione di diversi studi che confrontano SBRT e chirurgia utilizzando analisi basate sul punteggio di propensione per abbinare i pazienti di ciascun gruppo. Tuttavia, la corrispondenza su un numero limitato di variabili tra i pazienti selezionati in ultima analisi per la terapia basata in gran parte sulla loro comorbidità reale o percepita porta a significativi errori di segnalazione, e quindi sono necessari metodi per valutare in modo completo la comorbidità.

Come estensione di quanto sopra, una vera e propria sfida in corso che i ricercatori hanno valutato all'interno della pratica clinica è che le attuali linee guida che definiscono il paziente ad alto rischio sono soggettive e soggette a pregiudizi del medico. Una recente analisi secondaria dei criteri di inclusione della sperimentazione clinica per SBRT ha sottolineato questo pregiudizio dimostrando che molti pazienti considerati inoperabili erano forse ragionevoli candidati chirurgici. Sulla base dei test di funzionalità polmonare standard, i pazienti SBRT inoperabili avevano una capacità di diffusione superiore del 33% rispetto ai pazienti chirurgici ad alto rischio nello studio ACOSOG Z4032. Al contrario, la stratificazione dei pazienti chirurgici ad alto rischio all'interno dello studio ACOSOG Z4032 ha identificato un sottogruppo di rischio estremamente elevato (DLCO% mediano 30%, FEV1% 39%) con un tasso di eventi avversi a 90 giorni 3+ del 48% rispetto al sottogruppo di rischio più basso ( DLCO% 69%, FEV1% 56%) con un tasso di eventi avversi a 90 giorni 3+ di solo il 24%. In assenza di uno studio clinico o di un database prospettico, attualmente non esiste un algoritmo oggettivo per guidare l'assegnazione della chirurgia rispetto alla SBRT.

I tentativi di stratificare oggettivamente il rischio all'interno della popolazione chirurgica sono stati impegnativi. I modelli di rischio basati sul database toracico europeo e sul database della Society of Thoracic Surgeons non sono ancora sufficientemente solidi per guidare il processo decisionale in merito all'assegnazione del trattamento o alla classificazione del paziente chirurgico ad altissimo rischio in cui potrebbero essere preferibili terapie alternative. Sfortunatamente, uno degli attuali limiti alla stratificazione di questi pazienti ad alto rischio è che questi pazienti sono seguiti da medici in specialità indipendenti. Il database STS Thoracic Surgical non include pazienti sottoposti a SBRT, pertanto è difficile creare un algoritmo inclusivo per pazienti operabili e non operabili. Un obiettivo principale dello studio è quello di creare un modello di rischio convalidato per la selezione del trattamento. Ciò migliorerà notevolmente la capacità di consigliare i pazienti in merito al loro rapporto rischio/beneficio specifico per la chirurgia o la SBRT. Ciò migliorerà il processo decisionale informato da parte del paziente e rimuoverà gran parte della soggettività della selezione del trattamento. L'inclusione di metriche uniche come i dati HRQOL rafforzerà ulteriormente il vantaggio per il paziente rendendolo più incentrato sul paziente, piuttosto che concentrarsi solo sugli esiti del cancro.

Man mano che l'attuazione dell'Affordable HealthCare Act (AHCA) continua, i medici subiranno ulteriori pressioni per ridurre i costi mantenendo o migliorando la qualità dell'assistenza fornita. L'attuale sistema a pagamento per servizio è spesso criticato per essere compartimentato e frammentato senza incentivi ben definiti per il miglioramento della qualità.

Le iniziative dell'AHCA hanno incluso sforzi per testare modelli di assistenza per ridurre le condizioni associate all'ospedale, piani di pagamento in bundle per il miglioramento dell'assistenza e programmi di risparmio condiviso per organizzazioni di assistenza responsabili in cui i fornitori partecipanti che soddisfano determinati standard di qualità condividono i risparmi ottenuti per il programma Medicare. Questi sono solo alcuni degli sforzi volti a contenere i costi delle cure mediche, migliorando al tempo stesso la trasparenza e la qualità delle cure. Gli sforzi pilota che hanno comportato il raggruppamento dei pagamenti per l'innesto di bypass coronarico hanno portato a un risparmio di Medicare di 40 milioni di dollari con una simultanea riduzione della mortalità in ospedale. È probabile che questi tipi di iniziative diventino più comuni negli Stati Uniti man mano che vengono introdotti gli sforzi per creare nuovi modelli di assistenza per limitare i costi.

Con lo stimolo di queste iniziative per nuovi sistemi di erogazione dell'assistenza sanitaria, i ricercatori hanno riconosciuto che un modello di pagamento combinato per il trattamento del NSCLC in stadio I può non solo ridurre i costi complessivi associati al trattamento del carcinoma polmonare in stadio I, ma potenzialmente migliorare la qualità dell'assistenza fornita. Alla Washington University i ricercatori hanno adottato una misura preventiva per creare un'organizzazione di assistenza responsabile (ACO) tra il Dipartimento di radioterapia oncologica e il Dipartimento di chirurgia toracica con un approccio mirato al trattamento del NSCLC in stadio I. Componenti importanti di questo sforzo collaborativo includono un sistema di pagamento in bundle per gli episodi di cura che comportano la selezione del trattamento, l'implementazione e l'assistenza di follow-up dei pazienti con carcinoma polmonare in stadio I, nonché la valutazione prospettica della qualità delle misure di assistenza.

L'impulso per lo sviluppo di questa collaborazione unica tra radioterapia oncologica e chirurgia toracica deriva dal continuo interesse nel migliorare la qualità delle cure per i pazienti con NSCLC in stadio iniziale. L'obiettivo della ricerca clinica è stato quello di determinare le migliori strategie terapeutiche per il numero significativo di pazienti con cancro del polmone in stadio I considerati candidati alla chirurgia inoperabili dal punto di vista medico o ad alto rischio. Nella popolazione che invecchia, l'insufficienza polmonare, le malattie cardiache e altre comorbilità possono precludere l'intervento chirurgico o esporre i pazienti a un rischio significativo di complicanze dopo l'intervento chirurgico. L'evoluzione della radioterapia corporea stereotassica (SBRT) nella popolazione clinicamente inoperabile ha portato a tassi di recidiva locale relativamente bassi che vanno dal 3 al 20% con una sopravvivenza complessiva e libera da malattia favorevole nei pazienti inoperabili con NSCLC in stadio I.