早期肺癌高危患者的 SBRT（立体定向放射治疗）与手术

用于治疗 I 期 NSCLC（非小细胞肺癌）的 SBRT 的发展激发了胸外科和放射肿瘤学之间的合作，并促使研究人员密切合作以评估 SBRT 和手术的相对作用。 这些模式的比较研究数量有限，并且由于方法问题的可变性通常难以解释。 富有成效的合作导致发表了几项比较 SBRT 和手术的研究，利用基于倾向评分的分析来匹配每组患者。 然而，主要根据患者真实或感知的合并症对最终选择接受治疗的患者进行有限数量的变量匹配会导致显着的报告偏差，因此有必要采用综合评估合并症的方法。

作为上述的延伸，研究人员在临床实践中评估的一个非常真实的持续挑战是，当前定义高风险患者的指南是主观的，并且容易出现医生偏见。 最近对 SBRT 临床试验纳入标准的二次分析通过证明许多被认为不能手术的患者可能是合理的手术候选人来强调这种偏见。 根据标准肺功能测试，不能手术的 SBRT 患者的扩散能力比 ACOSOG Z4032 中的高风险手术患者高 33%。 相反，在 ACOSOG Z4032 试验中对高风险手术患者进行分层确定了一个极高风险子集（中位 DLCO% 30%，FEV1% 39%），与最低风险子集相比，其 90 天 3+ 不良事件发生率为 48%（ DLCO% 69%，FEV1% 56%），90 天 3+ 不良事件发生率仅为 24%。 在缺乏临床试验或前瞻性数据库的情况下，目前没有客观的算法来指导手术与 SBRT 的分配。

在手术人群中客观地对风险进行分层的尝试一直具有挑战性。 基于欧洲胸科数据库和胸外科医师学会数据库的风险模型还不够强大，无法指导关于治疗分配或高风险手术患者分类的决策，而替代疗法可能更可取。 不幸的是，目前对这些高危患者进行分层的限制之一是这些患者由独立专业的医生进行随访。 STS 胸外科数据库不包括接受 SBRT 的患者，因此很难为可手术和不可手术患者创建包容性算法。 该研究的一个主要目标是为治疗选择创建一个经过验证的风险模型。 这将大大提高就手术或 SBRT 的特定风险/收益比向患者提供咨询的能力。 这将改善患者的知情决策，并消除治疗选择的大部分主观性。 纳入 HRQOL 数据等独特指标，将更加以患者为中心，而不是仅仅关注癌症结果，从而进一步增强患者的获益。

随着平价医疗法案 (AHCA) 的继续实施，医生将面临额外的压力来削减成本，同时保持或提高所提供的护理质量。 目前的按服务收费系统经常被批评为没有明确的质量改进激励措施而被分割和分散。

AHCA 的举措包括努力测试护理模式以减少医院相关条件、改善护理的捆绑支付计划，以及为负责任的护理组织提供的共享储蓄计划，通过该计划，符合特定质量标准的参与提供者分享 Medicare 计划实现的任何节省。 这些只是旨在控制医疗成本同时提高医疗透明度和质量的一些努力。 涉及对冠状动脉旁路移植术进行捆绑支付的试点工作导致 Medicare 节省了 4000 万美元，同时降低了住院死亡率。 随着引入新的护理模式以限制成本的努力，这些类型的举措在美国可能会变得更加普遍。

在这些针对新型医疗保健提供系统的举措的推动下，研究人员认识到，I 期 NSCLC 治疗的捆绑支付模式不仅可以降低与 I 期肺癌治疗相关的总体成本，而且还可能提高所提供护理的质量。 在华盛顿大学，研究人员已采取先发制人的措施，在放射肿瘤学系和胸外科系之间建立一个负责任的护理组织 (ACO)，重点关注 I 期 NSCLC 的治疗方法。 这一合作努力的重要组成部分包括针对 I 期肺癌患者的治疗选择、实施和随访护理以及护理质量措施的前瞻性评估的护理事件的捆绑支付系统。

放射肿瘤学和胸外科之间开展这种独特合作的动力源于对提高早期 NSCLC 患者护理质量的持续兴趣。 临床研究的重点一直是为大量被认为医学上无法手术或高风险手术候选人的 I 期肺癌患者确定最佳治疗策略。 在老龄化人群中，肺功能不全、心脏病以及其他合并症可能会妨碍手术或使患者面临术后并发症的重大风险。 在医学上不能手术的人群中，立体定向放疗 (SBRT) 的发展使不能手术的 I 期 NSCLC 患者的局部复发率相对较低，范围为 3-20%，总体和无病生存率良好。