救急部門における肺塞栓症を除外するための年齢調整された D ダイマー カットオフ : 実生活への影響研究 (RELAX-PE)

バックグラウンド

PE 診断戦略 肺塞栓症 (PE) は、明確な原因が特定されていない息切れおよび/または胸痛を呈する患者の緊急治療室 (ER) で頻繁に疑われる診断です。 歴史的に、PE 診断には肺血管造影が必要でした。これは、関連する罹患率や死亡率を伴う、費用のかかる侵襲的な手順です。 過去 25 年間、進化する診断戦略が開発され、肺血管造影の実現を回避するのに十分安全に PE の診断を確認または除外することを目的として、将来の多施設管理結果研究で広く検証されてきました。 したがって、今日では、PE 診断は、スタンドアロンのテストではなく、臨床確率の逐次評価、血漿 D ダイマーレベルの測定、およびほとんどの場合 CT 肺血管造影 (CTPA) を含む診断戦略に依存しています。

最初の重要なステップは、ゲシュタルトまたは検証済みの臨床予測規則 (ジュネーブ スコアのウェルズ規則) による、検査前の臨床確率の評価です。 この初期評価は、患者を PE 有病率の異なるグループに分類するため、これらの患者で使用される診断テストの陰性および陽性の予測値に直接影響します。

D-ダイマー測定 血漿 D-ダイマー測定は、外来患者の PE を除外するために広く評価されています。 D-ダイマーの診断上の有用性は、その高い感度にあり、したがって、特定のカットオフ (「ネガティブ D-ダイマー」) を下回ると、さらなる調査を行わなくても PE を除外できます。 実際、臨床的確率が「高くない」患者 (3 カテゴリ スコアの低および中間グループ、または 2 値スコアの可能性が低いグループ) では、高感度の陰性 D ダイマー テストにより、追加の調査なしで PE を安全に除外できます。 高感度 D ダイマー検査には、ELISA 技術 (感度中央値 99%; Vidas®、Stratus®、AxSYM®) および定量的ラテックス法 (感度中央値 96%; STA Liatest®、Tinaquant®) によって実行されるものが含まれます。 臨床的確率が高い、または PE の可能性が高い患者では、感度の高い D ダイマー検査の陰性適中率でさえ、PE を除外するには不十分です。 したがって、これらの患者では D ダイマー測定は使用されません。

高齢患者における D ダイマーの性能 静脈血栓塞栓症 (VTE) に対する ELISA および定量的ラテックス D ダイマー検査の特異性は 35 ～ 40% と限られています。 実際、D-ダイマーは、がん、感染性または炎症状態、妊娠中または手術後の期間を含むさまざまな臨床状況で増加しますが、年齢とともに増加するため、高齢患者の検査の特異性が低下します。 言い換えれば、検査結果が陰性である可能性が減少するため、それ以上の調査を行わずに 1 つの PE を除外するために検査が必要な患者数 (NNT) が高くなります。 実際、PE の疑いで緊急治療室を訪れた外来患者の 3 人に 1 人で、臨床的確率が高くなく、D ダイマーが陰性の場合に PE を除外することができますが、80 歳を超える患者の 20 人に 1 人のみを除外できます。 . PE の現在の診断戦略には、陽性 D ダイマーを有する患者の画像検査 (ほとんどの場合 CTPA) が含まれているため、高齢者における D ダイマーの特異性の欠如は、CTPA を受けるこれらの患者の割合が高くなります。

年齢調整された D ダイマーのカットオフ 高齢患者の D ダイマーのカットオフが高いという問題は 10 年前に提起されましたが、年齢調整されたカットオフを遡及的に大規模患者に適用することにより、そのような戦略の潜在的な安全性を確認する研究が行われました。 2010 年から 2012 年の間に VTE が疑われる連続した患者の前向きコホートが発表され、数千人の患者の全体集団で年齢調整されたカットオフを使用することの安全性が確認されました。

プログレッシブ年齢調整 D ダイマー カットオフ (agex10 microg/L 患者 > 50 歳) は遡及的に導出され、PE が疑われる 1712 人の患者のサンプルで検証されました。 レトロスペクティブ検証研究では、年齢調整カットオフは、標準カットと比較した場合、偽陰性結果の割合を増加させることなく、D ダイマー検査が陰性と見なされた患者の数を約 20% 増加させることができることが示されました。オフ (<500 μg/L)。 Dダイマーの診断率の増加は、80歳以上の患者で特に顕著でした.否定的な結果。

この漸進的な年齢調整された D ダイマーのカットオフは、ADJUST-PE 研究で前向きに検証されています。ADJUST-PE 研究は、今年の初めに発表された大規模な多国籍多施設 (ベルギー、フランス、オランダ、スイスの 19 のセンター) の管理結果研究です。 . 臨床的に PE が疑われる救急科を受診したすべての連続した患者は、臨床的可能性評価を使用した連続的な診断精密検査によって評価されました (以下の 2 つのスコアのいずれかによる: 単純化された、修正されたジュネーブ スコアまたは PE の 2 レベルのウェルズ スコア)。 、高感度 D ダイマー測定 (ELISA または免疫比濁アッセイ)、および CTPA。 Dダイマーレベルが年齢調整されたカットオフ未満の患者は、それ以上の調査を受けなかったため、抗凝固療法を受けずに3か月間追跡されました.

ADJUST-PE研究には、PEが疑われる合計3346人の患者が含まれ、そのうち22人が除外され（21人でDダイマーが実行されず、1人の同意撤回があった）、3324人の患者が分析に含まれた。 特に関心のあるサブグループはもちろん、500 microg/L と年齢調整カットオフの間の D ダイマー レベルを持つ患者 (n = 337) でした。 これらの患者はいずれもフォローアップできず、6 人の患者は VTE 以外の適応症で治療的抗凝固療法を受けました。 残りの 331 人のうち、7 人が死亡し、7 人が VTE の疑いがありました。 これらの 14 のイベントのうち 1 つだけが確認された VTE (致命的でない PE) と判断されました。 したがって、年齢調整カットオフのいわゆる「失敗率」は 1/331 (0.3%; 95% CI 0.1%-1.7%) と非常に低く、 この戦略は非常に安全であると見なすことができます。

ADJUSt-PE 研究では、75 歳以上の患者の総数は 766 人で、そのうち 673 人の臨床確率は高くありませんでした (87.9%)。 これらの 673 人の患者のうち、D ダイマー レベルが 500 μg/L 未満の患者の割合は 43/673 (6.4%; 95% CI 4.8%-8.5%) でした。 さらに 157/673 人の患者 (23.3%) の D ダイマー レベルは、年齢調整されたカットオフ値を下回っていました。 これは、PE が疑われ、臨床的確率が高くない 75 歳以上の患者のうち、200/673 (29.7%; 95% CI 26.4%-33.3%) であることを意味します。 年齢調整されたカットオフが使用された場合、Dダイマーの結果は「陰性」でした。 これらの患者のうち、別の適応症で抗凝固療法を受けた 5 人を除外した後、残りの 195 人の患者はいずれも 3 か月の追跡調査中に確認された VTE を経験しませんでした (0.0%; 95% CI 0.0%-1.9%)。 したがって、Dダイマーの診断率は、75歳以上の患者で年齢調整カットオフを使用することによって特に増加しました。これは、1つのPEを除外するためにテストする必要がある患者の数が、従来のカットオフの16から年齢とともに3.4に減少したためです。 -調整されたカットオフ。これは、以前の研究における一般集団の NNT に対応する数値です。

さらなる検査を行わなくても、臨床的確率評価と D ダイマー測定に基づいて PE を除外できる患者の割合を増やすことは、高齢の患者にとって特に興味深いことです。 実際、この集団では腎不全の有病率が高いため、CTPA に関連する造影剤誘発性腎症の潜在的なリスクが増加するか、この検査を禁忌とすることさえあります。高齢の患者では、決定的な結果が得られない割合が高い。 さらに、臨床的確率と簡単な血液検査に基づいて PE を除外することは、救急部門で費やされる時間と PE 診断精密検査に関連するコストの削減に貢献する可能性があります。 実際、以前の研究では、従来のカットオフ値を使用した D ダイマー測定は、80 歳未満の患者では大幅に費用を節約できましたが、80 歳を超える患者ではそうではなかったことが示されていました。 年齢調整された D ダイマー カットオフを使用すると、PE を除外できる患者の割合が劇的に増加するため、救急部門での PE 診断のコストを削減できる可能性が非常に高くなります。