응급실에서 폐색전증을 배제하기 위한 연령 조정 D-dimer 컷오프 : 실생활 영향 연구 (RELAX-PE)

배경

PE 진단 전략 폐색전증(PE)은 명확한 원인 없이 숨가쁨 및/또는 흉통을 나타내는 환자의 응급실(ER)에서 자주 의심되는 진단입니다. 역사적으로 PE 진단에는 폐 혈관 조영술이 필요했으며 이환율 및 사망률과 관련된 비용이 많이 들고 침습적인 절차였습니다. 지난 25년 동안 진화하는 진단 전략이 개발되었고 폐 혈관 조영술을 피할 수 있을 만큼 안전하게 PE 진단을 확인하거나 배제하기 위한 전향적 다기관 관리 결과 연구에서 널리 검증되었습니다. 따라서 오늘날 PE 진단은 독립형 검사가 아닌 임상적 확률의 순차적 평가, 혈장 D-dimer 수치 측정 및 대부분의 경우 CT 폐혈관 조영술(CTPA)을 포함한 진단 전략에 의존합니다.

초기 및 필수 단계는 게슈탈트 또는 검증된 임상 예측 규칙(제네바 점수의 웰스 규칙)에 의한 사전 테스트 임상 확률의 평가입니다. 이 초기 평가는 환자를 PE 유병률의 다른 그룹으로 구분하므로 이러한 환자에게 사용되는 진단 테스트의 음성 및 양성 예측 값에 직접적인 영향을 미칩니다.

D-dimer 측정 혈장 D-dimer 측정은 외래 환자에서 PE를 배제하기 위해 광범위하게 평가되었습니다. D-다이머의 진단적 유용성은 높은 민감도와 그에 따라 추가 조사 없이 특정 컷오프("음성 D-다이머") 미만일 때 PE를 배제할 수 있는 능력에 있습니다. 실제로 "높지 않은" 임상적 확률(세 가지 범주 점수의 낮음 및 중간 그룹 또는 이분법 점수의 가능성이 없는 그룹)이 있는 환자에서 매우 민감한 음성 D-dimer 테스트는 추가 조사 없이 PE를 안전하게 제외합니다. 민감한 D-dimer 테스트에는 ELISA 기술(민감도 중앙값 99%; Vidas®, Stratus®, AxSYM®) 및 정량적 라텍스 방법(민감도 중앙값 96%; STA Liatest®, Tinaquant®)에 의해 수행된 검사가 포함됩니다. 임상적 확률이 높거나 PE일 가능성이 있는 환자의 경우, 매우 민감한 D-dimer 검사의 음성 예측값으로도 PE를 배제하기에는 불충분합니다. 따라서 D-dimer 측정은 이러한 환자들에게 사용되지 않습니다.

노인 환자에서 D-dimer의 성능 정맥 혈전색전증(VTE)에 대한 ELISA 및 정량적 라텍스 D-dimer 검사의 특이성은 35~40% 범위로 제한됩니다. 실제로 D-dimer는 암, 감염성 또는 염증 상태, 임신 또는 수술 후 기간을 포함한 다양한 임상 상황에서 증가하지만 나이가 들면서 노인 환자에서 검사의 특이성이 감소합니다. 즉, 음성 검사 결과가 나올 확률이 줄어들어 추가 조사 없이 PE 1명을 제외하기 위해 검사해야 하는 환자 수(NNT)가 더 많아집니다. 실제로, PE가 의심되어 응급실에 내원한 외래 환자 3명 중 1명에서 임상적 확률이 높지 않고 음성 D-dimer가 있는 경우 PE를 배제할 수 있는 반면, 80세 이상의 환자 20명 중 1명에서만 제외할 수 있습니다. . 현재 PE에 대한 진단 전략에는 양성 D-dimer가 있는 환자의 이미징(대부분 CTPA)이 포함되기 때문에 노인의 D-dimer 특이성이 부족하여 CTPA를 받는 환자의 비율이 높아집니다.

연령 조정 D-dimer 컷오프 노인 환자에서 더 높은 D-dimer 컷오프 문제는 10년 전에 제기되었지만, 연령 조정 D-dimer 컷오프를 후향적으로 대규모 2010년에서 2012년 사이에 VTE가 의심되는 연속적인 환자의 전향적 코호트가 발표되었으며 수천 명의 전체 환자 집단에 대해 연령 조정 컷오프를 사용하는 것이 안전함을 확인했습니다.

PE가 의심되는 1,712명의 환자 샘플에서 점진적 연령 조정 D-dimer 컷오프(환자 > 50세의 경우 agex10 microg/L)를 후향적으로 도출하고 검증했습니다. 후향적 검증 연구에 따르면 연령 조정 컷오프는 표준 컷오프와 비교할 때 위음성 결과의 비율을 증가시키지 않고 D-dimer 테스트가 음성으로 간주되는 환자 수를 약 20% 증가시킬 수 있습니다. 꺼짐(<500 microg/L). D-dimer의 진단 수율의 증가는 특히 80세 이상의 환자에서 두드러졌는데, 이는 연령 조정 컷오프가 "음성" D-dimer의 비율을 9%에서 21%로 증가시켰기 때문입니다. 부정적인 결과.

이 점진적인 연령 조정 D-dimer 컷오프는 올해 초에 발표된 대규모 다국적 다국적 기관(벨기에, 프랑스, ​​네덜란드 및 스위스의 19개 센터) 관리 결과 연구인 ADJUST-PE 연구에서 전향적으로 검증되었습니다. . 임상적으로 의심되는 PE로 응급실에 내원한 모든 연속 환자는 임상 확률 평가를 사용하여 순차적인 진단 정밀 검사로 평가되었습니다(다음 두 가지 점수 중 하나: PE에 대한 단순화, 수정된 Geneva 점수 또는 2단계 Wells 점수). , 고감도 D-dimer 측정(ELISA 또는 면역 탁도 분석법) 및 CTPA. 연령 조정 컷오프 미만의 D-dimer 수치를 가진 환자는 추가 조사를 받지 않았으므로 항응고제 치료 없이 방치되어 3개월 동안 추적 관찰되었습니다.

ADJUST-PE 연구에는 PE가 의심되는 총 3,346명의 환자가 포함되었으며, 이 중 22명은 제외되었고(D-dimer는 21명에서 수행되지 않았으며 1명은 동의 철회), 3,324명의 환자가 분석에 포함되었습니다. 특히 관심 있는 하위 그룹은 물론 D-dimer 수치가 500 microg/L와 연령 조정 컷오프(n=337) 사이인 환자였습니다. 이 환자들 중 아무도 추적 관찰을 받지 못했고 6명의 환자는 VTE 이외의 다른 적응증에 대해 항응고 치료를 받았습니다. 나머지 331명 중 7명은 사망했고 7명은 VTE를 의심했습니다. 이 14건 중 하나만이 확인된 VTE(치명적이지 않은 PE)로 판정되었습니다. 연령 조정 컷오프의 소위 "실패율"은 1/331(0.3%; 95% CI 0.1%-1.7%)로 매우 낮았습니다. 따라서 이 전략은 매우 안전한 것으로 간주될 수 있습니다.

ADJUst-PE 연구에서 75세 이상의 전체 환자 수는 766명이었고, 이 중 673명은 임상적 확률이 높지 않았습니다(87.9%). 이 673명의 환자 중 D-dimer 수치가 500 microg/L 미만인 환자의 비율은 43/673(6.4%; 95% CI 4.8%-8.5%)이었습니다. 추가로 157/673명의 환자(23.3%)는 D-dimer 수치가 연령 조정 컷오프보다 낮았습니다. 즉, PE가 의심되고 임상적 확률이 높지 않은 75세 이상의 환자 중 200/673(29.7%; 95% CI 26.4%-33.3%) 연령 조정 컷오프를 사용했을 때 "음성" D-다이머 결과를 보였습니다. 다른 적응증으로 항응고제를 투여받은 환자 중 5명을 제외한 나머지 195명의 환자 중 3개월 추적 기간 동안 확인된 VTE를 경험한 환자는 없었습니다(0.0%; 95% CI 0.0%-1.9%). 따라서 D-dimer의 진단 수율은 ≥ 75세 환자에서 연령 조정 컷오프를 사용하여 특히 증가했습니다. 하나의 PE를 제외하기 위해 테스트해야 하는 환자 수가 기존 컷오프가 있는 16명에서 연령에 따라 3.4명으로 감소했기 때문입니다. -조정된 컷오프, 이전 연구에서 일반 인구의 NNT에 해당하는 수치.

추가 검사 없이 임상 확률 평가 및 D-dimer 측정을 기반으로 PE를 배제할 수 있는 환자의 비율을 늘리는 것은 고령 환자에서 특히 흥미롭습니다. 실제로, 이 집단에서 신부전 유병률이 높으면 CTPA와 관련된 조영제 유발 신병증의 잠재적 위험이 증가하거나 심지어 이 검사를 금기시합니다. 고령 환자에서 결정적이지 않은 결과의 비율이 높습니다. 또한 임상적 확률과 간단한 혈액 검사를 기반으로 PE를 배제하면 응급실에서 소요되는 시간과 PE 진단 정밀 검사와 관련된 비용을 줄이는 데 기여할 수 있습니다. 실제로, 이전 연구에서는 기존의 컷오프를 사용한 D-dimer 측정이 80세 미만의 환자에서 비용을 크게 절감하는 것으로 나타났지만 80세 이상의 환자에서는 그렇지 않았습니다. 연령 조정 D-dimer 컷오프를 사용하면 PE를 배제할 수 있는 환자의 비율이 크게 증가하므로 응급실에서 PE 진단 비용을 줄일 가능성이 높습니다.