Пороговое значение D-димера с поправкой на возраст для исключения легочной эмболии в отделении неотложной помощи: исследование влияния на жизнь (RELAX-PE)

ФОН

Стратегии диагностики ТЭЛА Легочную эмболию (ТЭЛА) часто подозревают в отделении неотложной помощи (ER) у пациентов с одышкой и/или болью в груди без какой-либо очевидной причины. Исторически сложилось так, что для диагностики ТЭЛА требовалась легочная ангиография, дорогостоящая и инвазивная процедура с сопутствующими осложнениями и даже смертностью. За последние 25 лет были разработаны и широко подтверждены эволюционирующие диагностические стратегии в проспективных многоцентровых исследованиях исходов лечения с целью достаточно безопасного подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА, чтобы избежать проведения легочной ангиографии. Таким образом, в настоящее время диагностика ТЭЛА основывается на диагностических стратегиях, включая последовательную оценку клинической вероятности, измерение уровня D-димера в плазме и чаще всего КТ-ангиограмму легких (CTPA), а не отдельный тест.

Начальным и важным шагом является оценка клинической вероятности до теста либо по гештальту, либо по утвержденным правилам клинического прогнозирования (Женевское правило Уэллса). Эта начальная оценка разделяет пациентов на разные группы распространенности ТЭЛА и, таким образом, напрямую влияет на отрицательную и положительную прогностическую ценность диагностических тестов, используемых у этих пациентов.

Измерение D-димера Измерение D-димера в плазме широко изучалось для исключения ТЭЛА у амбулаторных пациентов. Диагностическая полезность D-димеров заключается в их высокой чувствительности и, следовательно, в их способности исключать ТЭЛА при значениях ниже определенного порога («отрицательные D-димеры») без дополнительных исследований. Действительно, у пациентов с «невысокой» клинической вероятностью (низкая и промежуточная группы по шкале из трех категорий или маловероятная группа по дихотомической шкале) высокочувствительный отрицательный тест на D-димер безопасно исключает ТЭЛА без дополнительных исследований. К чувствительным тестам на D-димер относятся тесты, проводимые методом ELISA (средняя чувствительность 99%; Vidas®, Stratus®, AxSYM®) и количественными латексными методами (средняя чувствительность 96%; STA Liatest®, Tinaquant®). У пациентов с высокой клинической вероятностью или вероятной ТЭЛА отрицательная прогностическая ценность даже высокочувствительного теста на D-димер будет недостаточной для исключения ТЭЛА. Таким образом, измерение D-димера у этих пациентов не используется.

Эффективность D-димеров у пожилых пациентов Специфичность ИФА и количественных латексных тестов на D-димер для венозной тромбоэмболии (ВТЭ) ограничена и составляет от 35 до 40%. Действительно, D-димеры увеличиваются в различных клинических ситуациях, включая рак, инфекционные или воспалительные состояния, беременность или в послеоперационный период, а также с возрастом, что приводит к снижению специфичности теста у пожилых пациентов. Другими словами, снижается вероятность отрицательного результата теста, так что количество пациентов, необходимое для тестирования (NNT) для исключения одного ТЭЛА без дополнительных исследований, увеличивается. Действительно, в то время как ТЭЛА можно исключить при невысокой клинической вероятности и отрицательных D-димерах у одного из трех амбулаторных пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на ТЭЛА, ее можно исключить только у одного из 20 пациентов старше 80 лет. . Поскольку современные диагностические стратегии для ТЭЛА включают визуализацию (чаще всего CTPA) у пациентов с положительными D-димерами, отсутствие специфичности D-димеров у пожилых людей приводит к высокой доле этих пациентов, подвергающихся CTPA.

Пороговое значение D-димера с поправкой на возраст Вопрос о более высоком пороговом уровне D-димера у пожилых пациентов был поднят десять лет назад, но исследования, подтверждающие потенциальную безопасность такой стратегии путем ретроспективного применения проспективные когорты последовательных пациентов с подозрением на ВТЭ были опубликованы в период с 2010 по 2012 г. и подтвердили безопасность использования пороговых значений с поправкой на возраст в общей популяции из нескольких тысяч пациентов.

Прогрессивное скорректированное по возрасту пороговое значение D-димера (возраст х 10 мкг/л у пациентов старше 50 лет) было ретроспективно получено и подтверждено в выборке из 1712 пациентов с подозрением на ТЭЛА. Ретроспективное проверочное исследование показало, что скорректированное по возрасту пороговое значение может увеличить примерно на 20% число пациентов, у которых тест на D-димер считался отрицательным, без увеличения доли ложноотрицательных результатов по сравнению со стандартным пороговым значением. выкл (<500 мкг/л). Повышение диагностической ценности D-димеров было особенно выражено у пациентов старше 80 лет, так как возрастная отсечка позволяла увеличить долю «отрицательных» D-димеров с 9% до 21%, без ложных ложных результатов. отрицательный результат.

Это прогрессивное скорректированное по возрасту пороговое значение D-димера было проспективно подтверждено в исследовании ADJUST-PE, крупном многоцентровом многонациональном (19 центров в Бельгии, Франции, Нидерландах и Швейцарии) исследовании результатов лечения, опубликованном в начале этого года. . Все последовательные пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи с клиническим подозрением на ТЭЛА, были оценены с помощью последовательного диагностического обследования с использованием оценки клинической вероятности (по одной из двух следующих шкал: упрощенная, пересмотренная Женевская шкала или двухуровневая шкала Уэллса для ТЭЛА). , высокочувствительное измерение D-димера (ELISA или иммунотурбидиметрические анализы) и CTPA. Пациенты с уровнем D-димера ниже порогового значения, скорректированного по возрасту, не подвергались дальнейшим исследованиям и, таким образом, не получали антикоагулянтной терапии и не наблюдались в течение 3 месяцев.

В исследование ADJUST-PE было включено в общей сложности 3346 пациентов с подозрением на ТЭЛА, из которых 22 были исключены (D-димеры не выполнялись у 21 и 1 отзыв согласия), в результате чего для анализа было включено 3324 пациента. Особый интерес представляла подгруппа пациентов с уровнем D-димера от 500 мкг/л до порогового значения, скорректированного по возрасту (n=337). Ни один из этих пациентов не был потерян для последующего наблюдения, а 6 пациентов получали терапевтические антикоагулянты по другим показаниям, кроме ВТЭ. Из оставшихся 331 7 умерли, а у 7 подозревалась ВТЭ. Только одно из этих 14 событий было расценено как подтвержденная ВТЭ (нефатальная ТЭЛА). Таким образом, так называемая «частота неудач» порогового значения с поправкой на возраст была очень низкой и составляла 1/331 (0,3%; 95% ДИ 0,1–1,7%). так что эту стратегию можно считать очень безопасной.

В исследовании ADJUSt-PE общее число пациентов ≥ 75 лет составило 766, из которых 673 имели невысокую клиническую вероятность (87,9%). Среди этих 673 пациентов доля пациентов с уровнем D-димера <500 мкг/л составила 43/673 (6,4%; 95% ДИ 4,8%-8,5%). Еще у 157 из 673 пациентов (23,3%) уровень D-димера был ниже порогового значения, скорректированного по возрасту. Это означает, что среди пациентов ≥ 75 лет с подозрением на ТЭЛА и невысокой клинической вероятностью 200/673 (29,7%; 95% ДИ 26,4%-33,3%) имели «отрицательный» результат D-димера, когда использовалось пороговое значение с поправкой на возраст. После исключения 5 из этих пациентов, получавших антикоагулянтную терапию по другому показанию, ни у одного из оставшихся 195 пациентов не было подтвержденной ВТЭ в течение 3 месяцев наблюдения (0,0%; 95% ДИ 0,0%-1,9%). Таким образом, диагностическая ценность D-димеров была особенно повышена при использовании порога с поправкой на возраст у пациентов ≥ 75 лет, поскольку количество пациентов, которым необходимо было провести тестирование для исключения одного ТЭЛА, уменьшилось с 16 при обычном пороге до 3,4 с возрастом. -скорректированное отсечение, цифра, которая соответствует NNT в общей популяции в предыдущих исследованиях.

Увеличение доли пациентов, у которых ТЭЛА может быть исключена на основании оценки клинической вероятности и измерения D-димера без дальнейшего тестирования, особенно интересно для пожилых пациентов. Действительно, более высокая распространенность почечной недостаточности в этой популяции увеличивает потенциальный риск контраст-индуцированной нефропатии, связанной с CTPA, или даже противопоказывает этот тест, а вентиляционно-перфузионное сканирование легких (которое может быть выполнено у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью) обеспечивает высокая доля неубедительных результатов у пожилых пациентов. Кроме того, исключение ТЭЛА на основании клинической вероятности и простого анализа крови может способствовать сокращению времени пребывания в отделении неотложной помощи и затрат, связанных с диагностическим обследованием ТЭЛА. В самом деле, предыдущее исследование показало, что измерение D-димера с обычным отсечением было очень экономичным у пациентов моложе 80 лет, но не у пациентов старше 80 лет. Использование скорректированного по возрасту порога D-димера резко увеличивает долю пациентов, у которых ТЭЛА может быть исключена, и, таким образом, с высокой вероятностью снижает затраты на диагностику ТЭЛА в отделении неотложной помощи.