Límite de dímero D ajustado por edad para descartar embolia pulmonar en el departamento de emergencias: un estudio de impacto en la vida real (RELAX-PE)

FONDO

Estrategias diagnósticas de EP La embolia pulmonar (EP) es un diagnóstico que se sospecha con frecuencia en la sala de emergencias (ER) en pacientes que presentan dificultad para respirar y/o dolor torácico sin ninguna causa obvia identificada. Históricamente, el diagnóstico de TEP requería una angiografía pulmonar, un procedimiento costoso e invasivo con morbilidad asociada e incluso mortalidad. Durante los últimos 25 años, se han desarrollado y validado ampliamente estrategias diagnósticas en evolución en estudios prospectivos de resultados de manejo multicéntricos, con el objetivo de confirmar o excluir el diagnóstico de EP con la seguridad suficiente para evitar realizar una angiografía pulmonar. En la actualidad, el diagnóstico de EP se basa, por lo tanto, en estrategias diagnósticas, incluida la evaluación secuencial de la probabilidad clínica, la medición de los niveles de dímero D en plasma y, con mayor frecuencia, la angiografía pulmonar por TC (CTPA), en lugar de una prueba independiente.

El paso inicial y esencial es la evaluación de la probabilidad clínica previa a la prueba, ya sea por gestalt o por reglas de predicción clínica validadas (regla de Wells de puntaje de Ginebra). Esta evaluación inicial separa a los pacientes en diferentes grupos de prevalencia de TEP y, por tanto, influye directamente en los valores predictivos negativos y positivos de las pruebas diagnósticas utilizadas en estos pacientes.

Medición del dímero D La medición del dímero D en plasma ha sido ampliamente evaluada para la exclusión de EP en pacientes ambulatorios. La utilidad diagnóstica de los dímeros D radica en su alta sensibilidad y, por lo tanto, en su capacidad para excluir la EP cuando se encuentran por debajo de un límite determinado ("dímeros D negativos") sin más investigaciones. De hecho, en pacientes con probabilidad clínica "no alta" (grupos bajos e intermedios en una puntuación de tres categorías o grupo improbable en una puntuación dicotómica), una prueba de dímero D negativa altamente sensible excluye con seguridad la EP sin investigaciones adicionales. Las pruebas de dímero D sensibles incluyen las realizadas por la técnica ELISA (sensibilidad mediana 99%; Vidas®, Stratus®, AxSYM®) y por métodos de látex cuantitativos (sensibilidad mediana 96%; STA Liatest®, Tinaquant®). En pacientes con alta probabilidad clínica o TEP probable, el valor predictivo negativo incluso de una prueba de dímero D altamente sensible será insuficiente para excluir la TEP. Por lo tanto, la medición del dímero D no se usa en estos pacientes.

Rendimiento de los dímeros D en pacientes de edad avanzada La especificidad del ELISA y las pruebas cuantitativas de dímero D de látex para el tromboembolismo venoso (TEV) es limitada, oscilando entre el 35 y el 40%. De hecho, los dímeros D aumentan en diversas situaciones clínicas, incluido el cáncer, los estados infecciosos o inflamatorios, el embarazo o durante los períodos postoperatorios, pero también con la edad, lo que reduce la especificidad de la prueba en pacientes de edad avanzada. En otras palabras, la probabilidad de tener un resultado negativo en la prueba se reduce, por lo que el número de pacientes necesarios para la prueba (NNT) para excluir un EP sin más investigaciones es mayor. De hecho, mientras que la EP puede descartarse en presencia de una probabilidad clínica no alta y dímeros D negativos en uno de cada 3 pacientes ambulatorios que acuden a urgencias con sospecha de EP, solo puede excluirse en uno de cada 20 pacientes > 80 años . Dado que las estrategias diagnósticas actuales para la EP incluyen imágenes (más a menudo CTPA) en pacientes con dímeros D positivos, la falta de especificidad de los dímeros D en los ancianos hace que una alta proporción de estos pacientes se sometan a CTPA.

Límite de dímero D ajustado por edad La cuestión de un límite de dímero D más alto en pacientes de edad avanzada se planteó hace una década, pero los estudios que confirman la seguridad potencial de dicha estrategia al aplicar retrospectivamente límites de dímero D ajustados por edad a pacientes de edad avanzada Se publicaron cohortes prospectivas de pacientes consecutivos con sospecha de TEV entre 2010 y 2012 y confirmaron la seguridad del uso de puntos de corte ajustados por edad en una población general de varios miles de pacientes.

Se derivó retrospectivamente y se validó un valor de corte de dímero D progresivo ajustado por edad (edadx10 microg/L en pacientes > 50 años) en una muestra de 1712 pacientes con sospecha de TEP. El estudio de validación retrospectivo mostró que el punto de corte ajustado por edad podría aumentar en alrededor de un 20 % el número de pacientes en los que la prueba del dímero D se consideraba negativa, sin aumentar la proporción de resultados falsos negativos en comparación con el punto de corte estándar. apagado (<500 microg/L). El aumento en el rendimiento diagnóstico de los dímeros D fue particularmente pronunciado en pacientes mayores de 80 años, ya que el punto de corte ajustado por edad permitió aumentar la proporción de dímeros D "negativos" del 9% al 21%, sin ninguna falsa resultado negativo.

Este corte progresivo del dímero D ajustado por edad se ha validado prospectivamente en el estudio ADJUST-PE, un gran estudio de resultados de gestión multinacional multicéntrico (19 centros en Bélgica, Francia, los Países Bajos y Suiza) publicado a principios de este año. . Todos los pacientes consecutivos que acudieron al servicio de urgencias con sospecha clínica de TEP fueron evaluados mediante una evaluación diagnóstica secuencial utilizando una evaluación de probabilidad clínica (mediante una de las dos puntuaciones siguientes: puntuación de Ginebra revisada simplificada o puntuación de Wells de dos niveles para TEP) , medición de dímero D de alta sensibilidad (ELISA o ensayos inmunoturbidimétricos) y CTPA. Los pacientes con un nivel de dímero D por debajo de su punto de corte ajustado por edad no se sometieron a más investigaciones y, por lo tanto, quedaron sin tratamiento anticoagulante y fueron seguidos durante un período de 3 meses.

El estudio ADJUST-PE incluyó un total de 3346 pacientes con sospecha de TEP, de los cuales 22 fueron excluidos (dímeros D no realizados en 21 y 1 retiro del consentimiento), quedando 3324 pacientes incluidos para el análisis. El subgrupo de particular interés fue, por supuesto, los pacientes que tenían niveles de dímero D entre 500 microg/L y su límite ajustado por edad (n=337). Ninguno de estos pacientes se perdió durante el seguimiento y 6 pacientes recibieron anticoagulación terapéutica por otra indicación distinta a la TEV. De los 331 restantes, 7 fallecieron y 7 tenían sospecha de TEV. Solo uno de estos 14 eventos fue adjudicado como TEV confirmado (EP no fatal). La llamada "tasa de fracaso" del límite ajustado por edad fue muy baja, 1/331 (0,3 %; IC del 95 %: 0,1 %-1,7 %). por lo que esta estrategia puede considerarse como muy segura.

En el estudio ADJUSt-PE, el número total de pacientes ≥ 75 años fue de 766, de los cuales 673 tenían probabilidad clínica no alta (87,9%). Entre estos 673 pacientes, la proporción de pacientes con niveles de dímero D <500 microg/L fue 43/673 (6,4 %; IC del 95 %: 4,8 %-8,5 %). Otros 157/673 pacientes (23,3 %) tenían niveles de dímero D por debajo del límite ajustado por edad. Esto significa que entre los pacientes ≥ 75 años con sospecha de TEP y probabilidad clínica no alta, 200/673 (29,7%; IC 95% 26,4%-33,3%) tuvo un resultado de dímero D "negativo" cuando se utilizó el límite ajustado por edad. Después de excluir a 5 de estos pacientes que recibieron anticoagulación por otra indicación, ninguno de los 195 pacientes restantes experimentó TEV confirmado durante los 3 meses de seguimiento (0,0 %; IC del 95 %: 0,0 %-1,9 %). Por lo tanto, el rendimiento diagnóstico de los dímeros D aumentó particularmente mediante el uso de un punto de corte ajustado por edad en pacientes ≥ 75 años, ya que el número de pacientes necesarios para la prueba para excluir un EP disminuyó de 16 con el punto de corte convencional a 3,4 con la edad. -cut-off ajustado, cifra que corresponde al NNT en población general en estudios previos.

Aumentar la proporción de pacientes en los que se puede descartar la EP con base en la evaluación de la probabilidad clínica y la medición del dímero D sin más pruebas es particularmente interesante en los pacientes mayores. De hecho, la mayor prevalencia de insuficiencia renal en esta población aumenta el riesgo potencial de nefropatía inducida por contraste relacionada con CTPA o incluso contraindica esta prueba, y la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (que se puede realizar en pacientes con insuficiencia renal grave) proporciona una alta proporción de resultados no concluyentes en pacientes mayores. Además, descartar la EP en base a la probabilidad clínica y un simple análisis de sangre podría contribuir a reducir el tiempo de estancia en el servicio de urgencias y los costes relacionados con el estudio diagnóstico de la EP. De hecho, un estudio anterior había demostrado que la medición del dímero D con un punto de corte convencional ahorraba mucho dinero en pacientes menores de 80 años, pero no en pacientes mayores de 80 años. El uso de un punto de corte de dímero D ajustado por edad aumenta drásticamente la proporción de pacientes en los que se puede descartar la EP y, por lo tanto, es muy probable que reduzca los costos del diagnóstico de EP en el departamento de emergencias.