急诊科中年龄调整的 D-二聚体截断值以排除肺栓塞：一项现实生活影响研究 (RELAX-PE)

背景

肺栓塞诊断策略 肺栓塞 (PE) 是急诊室 (ER) 中常见的疑似诊断，患者出现呼吸急促和/或胸痛但未确定任何明显原因。 从历史上看，PE 诊断需要肺血管造影，这是一种昂贵的侵入性手术，具有相关的发病率甚至死亡率。 在过去的 25 年里，不断发展的诊断策略得到了发展，并在前瞻性多中心管理结果研究中得到了广泛验证，目的是足够安全地确认或排除 PE 的诊断，以避免实现肺血管造影。 因此，如今，PE 诊断依赖于诊断策略，包括临床概率的顺序评估、血浆 D-二聚体水平的测量和最常见的 CT 肺血管造影 (CTPA)，而不是独立的测试。

初始和基本步骤是通过格式塔或通过验证的临床预测规则（Wells 日内瓦评分规则）评估预测试临床概率。 这种初步评估将患者分成不同的 PE 患病率组，从而直接影响这些患者使用的诊断测试的阴性和阳性预测值。

D-二聚体测量 血浆 D-二聚体测量已被广泛评估以排除门诊患者的 PE。 D-二聚体的诊断有用性在于它们的高灵敏度，因此当低于某个临界值（“阴性 D-二聚体”）时无需进一步研究即可排除 PE。 实际上，对于具有“非高”临床可能性的患者（三类评分中的低组和中等组或二分法评分中不太可能的组），高度敏感的阴性 D-二聚体测试可以安全地排除 PE，而无需额外的调查。 敏感的 D-二聚体测试包括通过 ELISA 技术（中位灵敏度 99%；Vidas®、Stratus®、AxSYM®）和定量乳胶方法（中位灵敏度 96%；STA Liatest®、Tinaquant®）执行的测试。 在具有高临床可能性或可​​能 PE 的患者中，即使是高度敏感的 D-二聚体检测的阴性预测值也不足以排除 PE。 因此，这些患者不使用 D-二聚体测量。

D-二聚体在老年患者中的表现 静脉血栓栓塞症 (VTE) 的 ELISA 和定量乳胶 D-二聚体检测的特异性有限，范围为 35% 至 40%。 事实上，D-二聚体在各种临床情况下都会增加，包括癌症、感染或炎症状态、怀孕或术后期间，但也会随着年龄的增长而增加，从而导致老年患者测试的特异性降低。 换句话说，测试结果为阴性的概率降低，因此需要测试 (NNT) 以排除一个 PE 而无需进一步调查的患者数量更高。 事实上，虽然 PE 可以在三分之一的疑似 PE 到急诊室就诊的门诊患者中存在非高临床可能性和阴性 D-二聚体的情况下被排除，但 20 名 > 80 岁的患者中只有一名可以排除 PE . 由于目前 PE 的诊断策略包括对 D-二聚体阳性患者进行影像学检查（最常见的是 CTPA），因此老年人 D-二聚体缺乏特异性导致这些患者中有很大比例接受 CTPA。

年龄调整的 D-二聚体截断值 十年前就提出了老年患者 D-二聚体截断值较高的问题，但研究通过回顾性地将年龄调整的截断值应用于大2010 年至 2012 年间发表了连续疑似 VTE 患者的前瞻性队列，并证实了对数千名患者的总体人群使用年龄调整截止值的安全性。

对 1712 名疑似 PE 患者的样本进行了回顾性推导并验证了渐进的年龄调整 D-二聚体截断值（年龄 > 50 岁的患者为 agex10 微克/升）。 回顾性验证研究表明，与标准截止值相比，年龄调整截止值可以使 D-二聚体测试被认为呈阴性的患者数量增加约 20%，而不会增加假阴性结果的比例。关闭（<500 微克/升）。 D-二聚体诊断率的增加在 80 岁以上的患者中尤为明显，因为年龄调整的截止值允许“阴性”D-二聚体的比例从 9% 增加到 21%，没有任何错误阴性结果。

这种渐进的年龄调整 D-二聚体截止值已在 ADJUST-PE 研究中得到前瞻性验证，ADJUST-PE 研究是今年年初发表的一项大型多中心跨国公司（比利时、法国、荷兰和瑞士的 19 个中心）管理结果研究. 所有因临床疑似 PE 而到急诊室就诊的连续患者均通过使用临床概率评估的序贯诊断检查进行评估（通过以下两个评分之一：简化、修订的 Geneva 评分或 PE 的两级 Wells 评分） 、高度敏感的 D-二聚体测量（ELISA 或免疫比浊测定）和 CTPA。 D-二聚体水平低于年龄调整临界值的患者未接受进一步调查，因此未接受抗凝治疗并随访 3 个月。

ADJUST-PE 研究共包括 3346 名疑似 PE 患者，其中 22 名被排除（21 名未进行 D-二聚体检测，1 名撤回知情同意），剩下 3324 名患者被纳入分析。 特别感兴趣的亚组当然是 D-二聚体水平在 500 微克/升和他们的年龄调整截止值之间的患者 (n=337)。 这些患者均未失访，6 名患者因 VTE 以外的另一种适应症接受治疗性抗凝治疗。 其余 331 人中，7 人死亡，7 人疑似 VTE。 这 14 起事件中只有一起被判定为确诊的 VTE（非致命性 PE）。 因此，年龄调整截止值的所谓“失败率”非常低，为 1 / 331（0.3%；95% CI 0.1%-1.7%）， 所以这个策略可以认为是非常安全的。

在 ADJUSt-PE 研究中，≥ 75 岁的患者总数为 766 人，其中 673 人具有非高临床可能性 (87.9%)。 在这 673 名患者中，D-二聚体水平 <500 微克/升的患者比例为 43/673（6.4%；95% CI 4.8%-8.5%）。 另有 157/673 名患者 (23.3%) 的 D-二聚体水平低于年龄调整的临界值。 这意味着在疑似 PE 且临床可能性不高的 ≥ 75 岁患者中，200/673 (29.7%; 95% CI 26.4%-33.3%) 当使用年龄调整的截止值时，D-二聚体结果为“阴性”。 在排除其中 5 名因其他适应症接受抗凝治疗的患者后，其余 195 名患者在 3 个月的随访期间均未发生确诊的 VTE（0.0%；95% CI 0.0%-1.9%）。 因此，通过在 ≥ 75 岁的患者中使用年龄调整的截断值，D-二聚体的诊断率特别提高，因为需要测试以排除一种 PE 的患者数量从传统截断值的 16 人减少到 3.4 人-调整后的截止值，该数字对应于先前研究中一般人群中的 NNT。

在老年患者中，增加根据临床概率评估和 D-二聚体测量可以排除 PE 而无需进一步测试的患者比例尤其令人感兴趣。 事实上，这一人群中肾衰竭的患病率较高，增加了与 CTPA 相关的造影剂肾病的潜在风险，甚至禁忌该测试，通气-灌注肺扫描（可在严重肾衰竭患者中进行）提供老年患者的不确定结果比例很高。 此外，根据临床可能性排除 PE 和简单的血液检查有助于减少在急诊室花费的时间和与 PE 诊断检查相关的费用。 事实上，之前的一项研究表明，对于 80 岁以下的患者，使用常规截断值进行 D-二聚体测量可以极大地节省成本，但对于 80 岁以上的患者则不然。 使用年龄调整后的 D-二聚体截断值可显着增加可排除 PE 的患者比例，因此极有可能降低急诊科 PE 诊断的成本。