Corte de dímero D ajustado à idade para descartar embolia pulmonar no departamento de emergência: um estudo de impacto na vida real (RELAX-PE)

FUNDO

Estratégias de diagnóstico de EP A embolia pulmonar (EP) é um diagnóstico frequentemente suspeito na sala de emergência (SE) em pacientes que apresentam falta de ar e/ou dor no peito sem nenhuma causa óbvia identificada. Historicamente, o diagnóstico de EP exigia uma angiografia pulmonar, um procedimento caro e invasivo com morbidade associada e até mortalidade. Nos últimos 25 anos, estratégias diagnósticas em evolução foram desenvolvidas e amplamente validadas em estudos prospectivos multicêntricos de resultados de tratamento, com o objetivo de confirmar ou excluir o diagnóstico de EP com segurança suficiente para evitar a realização de angiografia pulmonar. Atualmente, o diagnóstico de EP depende de estratégias diagnósticas, incluindo avaliação sequencial da probabilidade clínica, medição dos níveis plasmáticos do dímero D e, na maioria das vezes, angiografia pulmonar por TC (CTPA), em vez de um teste independente.

O passo inicial e essencial é a avaliação da probabilidade clínica pré-teste, seja por gestalt ou por regras de predição clínica validadas (regra de Wells do escore de Genebra). Essa avaliação inicial separa os pacientes em diferentes grupos de prevalência de EP e, assim, influencia diretamente nos valores preditivos negativo e positivo dos testes diagnósticos utilizados nesses pacientes.

Medição do dímero D A medição do dímero D no plasma foi extensivamente avaliada para a exclusão de EP em pacientes ambulatoriais. A utilidade diagnóstica dos dímeros D reside em sua alta sensibilidade e, portanto, em sua capacidade de excluir EP quando abaixo de um certo limite ("dímeros D negativos") sem investigações adicionais. De fato, em pacientes com probabilidade clínica "não alta" (grupos baixos e intermediários em uma pontuação de três categorias ou grupo improvável em uma pontuação dicotômica), um teste de dímero D negativo altamente sensível exclui com segurança EP sem investigações adicionais. Os testes de dímero D sensíveis incluem aqueles realizados pela técnica ELISA (sensibilidade média de 99%; Vidas®, Stratus®, AxSYM®) e por métodos quantitativos de látex (sensibilidade média de 96%; STA Liatest®, Tinaquant®). Em pacientes com alta probabilidade clínica ou EP provável, o valor preditivo negativo mesmo de um teste de dímero D altamente sensível será insuficiente para excluir EP. A medição do dímero D não é, portanto, usada nesses pacientes.

Desempenho de D-dímeros em pacientes idosos A especificidade do ELISA e dos testes quantitativos de látex D-dímero para tromboembolismo venoso (TEV) é limitada, variando de 35 a 40%. Com efeito, os D-dímeros aumentam em várias situações clínicas, incluindo cancro, estados infecciosos ou inflamatórios, gravidez ou pós-operatório, mas também com a idade, levando a uma reduzida especificidade do teste em doentes idosos. Em outras palavras, a probabilidade de ter um resultado de teste negativo é reduzida, de modo que o número de pacientes necessários para testar (NNT) para excluir um PE sem investigações adicionais é maior. De fato, enquanto a EP pode ser descartada na presença de probabilidade clínica não alta e dímeros D negativos em um em cada 3 pacientes ambulatoriais que chegam ao pronto-socorro com suspeita de EP, ela pode ser excluída em apenas um em cada 20 pacientes > 80 anos . Como as estratégias de diagnóstico atuais para EP incluem imagens (mais frequentemente CTPA) em pacientes com dímeros D positivos, a falta de especificidade dos dímeros D em idosos leva a uma alta proporção desses pacientes submetidos a CTPA.

Cut-off de dímero D ajustado à idade A questão de um cut-off de dímero D mais alto em pacientes idosos foi levantada há uma década, mas estudos confirmando a segurança potencial de tal estratégia aplicando retrospectivamente cut-offs ajustados à idade para grandes coortes prospectivas de pacientes consecutivos com suspeita de TEV foram publicadas entre 2010 e 2012 e confirmaram a segurança do uso de pontos de corte ajustados por idade em uma população geral de vários milhares de pacientes.

Um corte de dímero D progressivo ajustado à idade (idade x10 microg/L em pacientes > 50 anos) foi derivado retrospectivamente e validado em uma amostra de 1.712 pacientes com suspeita de EP. O estudo de validação retrospectiva mostrou que o corte ajustado por idade poderia aumentar em cerca de 20% o número de pacientes em que o teste do dímero D foi considerado negativo, sem aumentar a proporção de resultados falso-negativos quando comparado ao corte padrão. desligado (<500 microg/L). O aumento no rendimento diagnóstico de D-dímeros foi particularmente pronunciado em pacientes com mais de 80 anos, pois o limite ajustado por idade permitiu um aumento na proporção de D-dímeros "negativos" de 9% para 21%, sem nenhum falso resultado negativo.

Este corte progressivo de dímero D ajustado à idade foi validado prospectivamente no estudo ADJUST-PE, um grande estudo multicêntrico multicêntrico (19 centros na Bélgica, França, Holanda e Suíça) publicado no início deste ano . Todos os pacientes consecutivos que se apresentaram ao pronto-socorro com suspeita clínica de EP foram avaliados por uma avaliação diagnóstica sequencial usando avaliação de probabilidade clínica (por um dos dois escores a seguir: escore de Genebra simplificado e revisado ou escore de Wells de dois níveis para EP) , medição de D-dímero altamente sensível (ELISA ou ensaios imunoturbidimétricos) e CTPA. Os pacientes com nível de dímero D abaixo do limite ajustado para a idade não foram submetidos a mais investigações e, portanto, foram deixados sem tratamento anticoagulante e acompanhados por um período de 3 meses.

O estudo ADJUST-PE incluiu um total de 3.346 pacientes com suspeita de EP, dos quais 22 foram excluídos (dímeros D não realizados em 21 e 1 retirada de consentimento), deixando 3.324 pacientes incluídos para a análise. O subgrupo de interesse particular foi, claro, os pacientes com níveis de dímero D entre 500 microg/L e seu limite ajustado por idade (n=337). Nenhum desses pacientes foi perdido no seguimento e 6 pacientes receberam anticoagulação terapêutica por outra indicação que não TEV. Dos 331 restantes, 7 faleceram e 7 tiveram suspeita de TEV. Apenas um desses 14 eventos foi julgado como TEV confirmado (EP não fatal). A chamada "taxa de falha" do corte ajustado por idade foi, portanto, muito baixa em 1/331 (0,3%; IC 95% 0,1%-1,7%), de modo que esta estratégia pode ser considerada muito segura.

No estudo ADJUSt-PE, o número total de pacientes ≥ 75 anos foi de 766, dos quais 673 tinham probabilidade clínica não alta (87,9%). Entre esses 673 pacientes, a proporção de pacientes com níveis de D-dímero <500 microg/L foi de 43/673 (6,4%; 95% CI 4,8%-8,5%). Outros 157/673 pacientes (23,3%) apresentaram níveis de dímero D abaixo do limite ajustado para idade. Isso significa que entre os pacientes ≥ 75 anos com suspeita de EP e probabilidade clínica não alta, 200/673 (29,7%; IC 95% 26,4%-33,3%) tiveram um resultado de dímero D "negativo" quando o limite ajustado para idade foi usado. Depois de excluir 5 desses pacientes que receberam anticoagulação por outra indicação, nenhum dos 195 pacientes restantes apresentou TEV confirmado durante o acompanhamento de 3 meses (0,0%; IC 95% 0,0%-1,9%). O rendimento diagnóstico dos dímeros D foi, portanto, particularmente aumentado usando um corte ajustado à idade em pacientes ≥ 75 anos, pois o número de pacientes necessários para testar para excluir um EP diminuiu de 16 com corte convencional para 3,4 com a idade - cut-off ajustado, valor que corresponde ao NNT na população geral em estudos anteriores.

Aumentar a proporção de pacientes nos quais a EP pode ser descartada com base na avaliação de probabilidade clínica e na medição do dímero D sem testes adicionais é particularmente interessante em pacientes mais velhos. De fato, a maior prevalência de insuficiência renal nesta população aumenta o risco potencial de nefropatia induzida por contraste relacionada à CTPA ou mesmo contra-indica este teste, e a cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão (que pode ser realizada em pacientes com insuficiência renal grave) fornece uma alta proporção de resultados inconclusivos em pacientes mais velhos. Além disso, descartar a EP com base na probabilidade clínica e em um simples exame de sangue poderia contribuir para reduzir o tempo gasto no departamento de emergência e os custos relacionados ao diagnóstico de PE. De fato, um estudo anterior mostrou que a medição do dímero D com corte convencional era altamente econômica em pacientes com menos de 80 anos, mas não em pacientes com mais de 80 anos. O uso de um corte de dímero D ajustado à idade aumenta drasticamente a proporção de pacientes nos quais a EP pode ser descartada e, portanto, é altamente provável que reduza os custos do diagnóstico de EP no departamento de emergência.