Seuil de D-dimères ajusté en fonction de l'âge pour exclure une embolie pulmonaire aux urgences : une étude d'impact dans la vie réelle (RELAX-PE)

ARRIÈRE-PLAN

Stratégies diagnostiques de l'EP L'embolie pulmonaire (EP) est un diagnostic fréquemment suspecté aux urgences (ER) chez les patients présentant un essoufflement et/ou des douleurs thoraciques sans cause évidente identifiée. Historiquement, le diagnostic d'EP nécessitait une angiographie pulmonaire, une procédure coûteuse et invasive avec une morbi-mortalité associée. Au cours des 25 dernières années, des stratégies diagnostiques évolutives ont été développées et largement validées dans des études prospectives multicentriques sur les résultats de la prise en charge, dans le but de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'EP de manière suffisamment sûre pour éviter de réaliser une angiographie pulmonaire. De nos jours, le diagnostic de l'EP repose donc sur des stratégies diagnostiques, y compris l'évaluation séquentielle de la probabilité clinique, la mesure des taux plasmatiques de D-dimères et le plus souvent l'angiographie pulmonaire CT (CTPA), plutôt qu'un test autonome.

L'étape initiale et essentielle est l'évaluation de la probabilité clinique pré-test, soit par la gestalt, soit par des règles de prédiction clinique validées (règle de Wells du score de Genève). Cette évaluation initiale sépare les patients en différents groupes de prévalence d'EP, et influence ainsi directement les valeurs prédictives négatives et positives des tests diagnostiques utilisés chez ces patients.

Mesure des D-dimères La mesure des D-dimères plasmatiques a été largement évaluée pour l'exclusion de l'EP chez les patients ambulatoires. L'utilité diagnostique des D-dimères réside dans leur haute sensibilité et donc leur capacité à exclure la PE lorsqu'elle est inférieure à un certain seuil ("D-dimères négatifs") sans autre investigation. En effet, chez les patients présentant une probabilité clinique "non élevée" (groupes faibles et intermédiaires dans un score à trois catégories ou groupe improbable dans un score dichotomique), un test D-dimère négatif très sensible exclut en toute sécurité l'EP sans investigations supplémentaires. Les tests D-dimères sensibles incluent ceux réalisés par la technique ELISA (sensibilité médiane 99 % ; Vidas®, Stratus®, AxSYM®) et par les méthodes quantitatives au latex (sensibilité médiane 96 % ; STA Liatest®, Tinaquant®). Chez les patients présentant une probabilité clinique élevée ou une EP probable, la valeur prédictive négative d'un test D-dimère, même très sensible, sera insuffisante pour exclure l'EP. La mesure des D-dimères n'est donc pas utilisée chez ces patients.

Performance des D-dimères chez les patients âgés La spécificité des tests ELISA et quantitatifs des D-dimères au latex pour la thromboembolie veineuse (TEV) est limitée, allant de 35 à 40 %. En effet, les D-dimères augmentent dans diverses situations cliniques, notamment le cancer, les états infectieux ou inflammatoires, la grossesse ou lors des périodes post-opératoires, mais aussi avec l'âge, entraînant une réduction de la spécificité du test chez les patients âgés. En d'autres termes, la probabilité d'avoir un résultat de test négatif est réduite, de sorte que le nombre de patients à tester (NNT) pour exclure un EP sans autre investigation est plus élevé. En effet, alors que l'EP peut être exclue en présence d'une probabilité clinique non élevée et de D-dimères négatifs chez un patient ambulatoire sur 3 se présentant aux urgences avec suspicion d'EP, elle ne peut être exclue que chez un patient sur 20 > 80 ans . Comme les stratégies diagnostiques actuelles pour l'EP comprennent l'imagerie (le plus souvent CTPA) chez les patients avec des D-dimères positifs, le manque de spécificité des D-dimères chez les personnes âgées conduit à une forte proportion de ces patients subissant une CTPA.

Seuil de D-dimères ajusté en fonction de l'âge La question d'un seuil de D-dimères plus élevé chez les patients âgés a été soulevée il y a dix ans, mais des études confirmant la sécurité potentielle d'une telle stratégie en appliquant rétrospectivement des seuils de D-dimères ajustés en fonction de l'âge aux grands des cohortes prospectives de patients consécutifs avec suspicion de TEV ont été publiées entre 2010 et 2012 et ont confirmé la sécurité de l'utilisation de seuils ajustés en fonction de l'âge sur une population globale de plusieurs milliers de patients.

Un seuil progressif de D-dimères ajusté en fonction de l'âge (âge x 10 microg/L chez les patients > 50 ans) a été rétrospectivement dérivé et validé dans un échantillon de 1 712 patients suspects d'EP. L'étude de validation rétrospective a montré que le seuil ajusté à l'âge pouvait augmenter d'environ 20 % le nombre de patients chez qui le test des D-dimères était considéré comme négatif, sans augmenter la proportion de résultats faux négatifs par rapport au seuil standard. désactivé (<500 microg/L). L'augmentation du rendement diagnostique des D-dimères a été particulièrement prononcée chez les patients de plus de 80 ans, le seuil ajusté à l'âge permettant une augmentation de la proportion de D-dimères "négatifs" de 9% à 21%, sans aucun faux résultat négatif.

Ce seuil progressif de D-dimères ajusté à l'âge a été validé de manière prospective dans l'étude ADJUST-PE, une grande étude multicentrique multinationale (19 centres en Belgique, France, Pays-Bas et Suisse) sur les résultats de la prise en charge publiée au début de cette année . Tous les patients consécutifs qui se sont présentés aux urgences avec une EP cliniquement suspectée ont été évalués par un bilan diagnostique séquentiel utilisant une évaluation de probabilité clinique (par l'un des deux scores suivants : score de Genève simplifié et révisé ou score de Wells à deux niveaux pour l'EP) , mesure très sensible des D-dimères (tests ELISA ou immuno-turbidimétriques) et CTPA. Les patients ayant un taux de D-dimères inférieur au seuil ajusté à l'âge n'ont pas fait l'objet d'autres investigations et ont donc été laissés sans traitement anticoagulant et suivis pendant une période de 3 mois.

L'étude ADJUST-PE a inclus un total de 3346 patients avec suspicion d'EP, dont 22 ont été exclus (D-dimères non réalisés dans 21 et 1 retrait de consentement), laissant 3324 patients inclus pour l'analyse. Le sous-groupe d'intérêt particulier était bien sûr les patients ayant des niveaux de D-dimères entre 500 microg/L et leur seuil ajusté à l'âge (n = 337). Aucun de ces patients n'a été perdu de vue et 6 patients ont reçu une anticoagulation thérapeutique pour une autre indication que la TEV. Sur les 331 autres, 7 sont décédés et 7 avaient suspecté une TEV. Un seul de ces 14 événements a été jugé comme VTE confirmé (EP non fatal). Le soi-disant "taux d'échec" du seuil ajusté à l'âge était donc très faible à 1/331 (0,3 % ; IC à 95 % 0,1 %-1,7 %), de sorte que cette stratégie peut être considérée comme très sûre.

Dans l'étude ADJUSt-PE, le nombre total de patients ≥ 75 ans était de 766, dont 673 avaient une probabilité clinique non élevée (87,9%). Parmi ces 673 patients, la proportion de patients avec des taux de D-dimères < 500 microg/L était de 43/673 (6,4 % ; IC à 95 % 4,8 %-8,5 %). 157/673 patients supplémentaires (23,3 %) avaient des taux de D-dimères inférieurs à leur seuil ajusté en fonction de l'âge. Cela signifie que parmi les patients ≥ 75 ans avec suspicion d'EP et probabilité clinique non élevée, 200/673 (29,7 % ; IC à 95 % 26,4 %-33,3 %) avait un résultat D-dimère "négatif" lorsque le seuil ajusté à l'âge était utilisé. Après avoir exclu 5 de ces patients qui ont reçu une anticoagulation pour une autre indication, aucun des 195 patients restants n'a présenté de TEV confirmée au cours du suivi de 3 mois (0,0 % ; IC à 95 % 0,0 %-1,9 %). Le rendement diagnostique des D-dimères a ainsi été particulièrement augmenté en utilisant un seuil ajusté sur l'âge chez les patients ≥ 75 ans, car le nombre de patients à tester pour exclure une EP est passé de 16 avec le seuil conventionnel à 3,4 avec l'âge. -seuil ajusté, un chiffre qui correspond au NST dans la population générale dans les études précédentes.

L'augmentation de la proportion de patients chez qui l'EP peut être exclue sur la base de l'évaluation de la probabilité clinique et de la mesure des D-dimères sans autre test est particulièrement intéressante chez les patients âgés. En effet, la prévalence plus élevée de l'insuffisance rénale dans cette population augmente le risque potentiel de néphropathie de contraste liée au CTPA voire contre-indique ce test, et la scintigraphie pulmonaire en ventilation-perfusion (qui peut être réalisée chez les insuffisants rénaux sévères) apporte une forte proportion de résultats non concluants chez les patients âgés. De plus, l'exclusion de l'EP sur la base d'une probabilité clinique et d'une simple prise de sang pourrait contribuer à réduire le temps passé aux urgences et les coûts liés au bilan diagnostique de l'EP. En effet, une étude précédente avait montré que la mesure des D-dimères avec un seuil conventionnel était très économique chez les patients de moins de 80 ans, mais pas chez les patients de plus de 80 ans. L'utilisation d'un seuil de D-dimères ajusté en fonction de l'âge augmente considérablement la proportion de patients chez lesquels l'EP peut être exclue et est donc très susceptible de réduire les coûts de diagnostic de l'EP au service des urgences.