AIDSにおける抗レトロウイルス療法前（ART）のクリプトコッカス抗原スクリーニング (PreCASA)

クリプトコッカス髄膜炎 (CM) は、発展途上国の多くでエイズ患者の主要な死因となっており、サハラ以南のアフリカだけで毎年最大 500,000 人が死亡しています。 抗レトロ ウイルス療法 (ART) の導入により、先進国ではクリプトコッカス髄膜炎の症例数が減少しました。 残念なことに、リソースの少ない多くの環境では、患者は高度な免疫抑制を伴う ART 治療プログラムに遅れて参加し続けており、多くの患者が ART 開始の直前の数週間および開始後の数か月で HIV 関連の病気で死亡しています。 クリプトコッカス髄膜炎は、これらの死亡の多くを引き起こし、医療施設にも大きな負担となっています。 この疾患の治療は不十分なままであり、現在の最良の治療法でも急性死亡率は 20 ～ 50% です。

クリプトコッカス髄膜炎のこれらのケースの多くは予防可能です。 最近の研究では、ART プログラムに参加している患者に簡単な検査 (クリプトコッカス抗原または CRAG) を使用して無症状感染の定期的なスクリーニングを行うことで、どの患者がクリプトコッカス髄膜炎を発症するリスクがあるかを特定できることが示されています。 これらの患者が特定されると、安全な経口「先制的」治療を受けて、重篤な疾患の発症を防ぐことができます。 この戦略には、すべての重度の免疫力低下 HIV 感染患者に予防的治療を行うことを含む、一般化された一次予防と呼ばれる代替予防手段よりも多くの利点があります。 一次予防戦略を使用して、多数の患者に投薬が行われますが、その多くは投薬を必要とせず、費用と薬剤耐性および薬物相互作用の発生の問題があります。 的を絞った戦略では、治療から最も恩恵を受ける患者だけに投薬が行われます。

研究者らは、カメルーンのヤウンデで ART 治療プログラムに参加する患者を対象に、新たに承認された使いやすいラテラル フロー フォーマット ディップスティック テスト (LFA) を使用して、CRAG スクリーニングと対象を絞った先制治療の実現可能性と有効性を研究することを提案しています。 計画された研究では、400 人の患者が ART を開始する前に CRAG テストを使用してスクリーニングされます。 クリプトコッカス抗原が陽性の患者は、脳脊髄液（CSF）分析のための腰椎穿刺（LP）に同意し、クリプトコッカス髄膜炎であることが判明し、資格がある場合、無作為化され、補完的な臨床試験「Advancing Cryptococcalアフリカでの治療」(ACTA) [ISRCTN45035509、ANRS12275] および研究プロトコルに従って治療されました。 腰椎穿刺後に神経疾患の証拠がないクリプトコッカス抗原陽性患者、または診断LPを辞退する患者は、フルコナゾールの漸減コースを受けます。 クリプトコッカス抗原陰性の患者は、追加の抗真菌療法を受けません。 CRAG スクリーニングを受けたすべての患者は、スクリーニング後 2 ～ 4 週間で標準的な ART を開始し、抗原の状態に応じて最大 1 年間追跡され、臨床的なクリプトコッカス髄膜炎を発症する患者がいるかどうかを判断します。

一般的な目的

- カメルーンのヤウンデ中央病院の Day Hospital で 100 未満の CD4 細胞数で抗レトロウイルス療法を開始する HIV 感染患者のクリプトコッカス髄膜脳炎の罹患率と死亡率を減らすための戦略として、系統的なクリプトコッカス抗原スクリーニングを実施し、評価する

具体的な目的

• CD4 細胞数が 100 未満の HIV 感染患者におけるクリプトコッカス抗原血症および/または抗原尿症の有病率を判断する
• CRAG陽性であることが判明した患者における臨床検査で確認されたクリプトコッカス髄膜脳炎の有病率を決定する
• 新たに診断された、および再発したクリプトコッカス髄膜炎の発生率を決定するために、検査を受けたすべての患者で ART 開始後 1 年以内に検査室でクリプトコッカス髄膜炎が確認されました。
• CRAGのスクリーニングを受けた患者のART開始後1年以内の死亡率を決定する

研究デザインと患者数 ART プログラムの開始時に 100 未満の CD4 細胞数/ml を呈する 400 人の ART 未経験患者の前向きコホート研究は、血清および尿中の LFA を使用して CRAG についてスクリーニングされ、1 年間追跡されます。

研究介入 研究の主な介入は、クリプトコッカス抗原 (CRAG) スクリーニングです。 適格な患者はすべて、LFA、ポイントオブケア（POC）ディップスティックテスト、血清および/または血漿、および尿を使用してベースラインでスクリーニングされます。 アリコートは、後で CRAG 陽性サンプルを滴定するために保存されます。 その後のすべての治療と患者管理は、現地のガイドラインおよび/または国際的に認められたベストプラクティス基準に従って行われます。

その後の管理 クリプトコッカス抗原陰性の参加者: すべての CRAG 陰性の参加者は、現在のカメルーン国家エイズ管理プログラムのガイドラインに従って、カウンセリングと ART 前のワークアップが推定時間 2 週間以内に完了すると、ART を開始します。 これ以上の介入はありません。 参加者は、スクリーニング後 2 週間目と 4 週間目に外来診療所で診察を受け、その後は定期的にその日の病院の名簿に従って、最後にスクリーニング日から 1 年後まで 3 か月ごとに診察を受けます。

クリプトコッカス抗原陽性の参加者: すべての CRAG 陽性の参加者は、慎重な症状スクリーニング (頭痛/精神状態の変化) を受け、CSF 分析のための LP に同意するよう求められます: クリプトコッカス髄膜炎がインクおよび/または文化によって診断された場合、および患者が適格である場合、患者は臨床試験「Advancing Cryptococcal Treatment in Africa」(ACTA) に含まれ、ACTA プロトコルに従って治療される場合があります。 患者が適格でない場合、または ACTA 試験への参加を辞退する場合は、短期間のアムホテリシン B (1 週間) とフルコナゾール 800mg/日を 2 週間経口投与した後、フルコナゾール 40mg/日および 200mg を 8 週間投与します。 /日以降。

クリプトコッカス髄膜炎の LP が陰性の場合 (または LP が拒否された場合)、患者はフルコナゾール 800 mg/日を 2 週間、その後 400 mg/日を 8 週間、その後 200 mg/日を投与されます (現在のベストプラクティスに基づく)。

患者は、現在のカメルーン国家エイズ制御プログラムのガイドラインに従って、抗真菌療法を開始してから2〜4週間後にART（エファビレンツベース）を開始します。 フォローアップは1年間となります。 患者は、最初の 10 週間は 2 週間ごとに外来で診察を受け、その後は 3 か月間隔で診察を受けます。 外来通院中、日和見感染症が発生した場合は、デイホスピタルの現地の現在の慣行に従って管理されます。 妊娠可能年齢の女性は、追跡期間中に避妊（できればバリア法）が提案されます。