Triagem de antígeno criptocócico pré-terapia antirretroviral (ART) na AIDS (PreCASA)

A meningite criptocócica (CM) é uma das principais causas de morte em pacientes com AIDS em grande parte do mundo em desenvolvimento, responsável por até 500.000 mortes a cada ano somente na África subsaariana. A introdução da terapia antirretroviral (ART) reduziu o número de casos de meningite criptocócica no mundo desenvolvido. Infelizmente, em muitos locais com poucos recursos, os pacientes continuam a se apresentar tardiamente aos programas de tratamento de TARV com imunossupressão avançada, e muitos morrem de doenças relacionadas ao HIV nas semanas imediatamente anteriores e nos meses seguintes ao início da TARV. A meningite criptocócica causa muitas dessas mortes e também é um fardo pesado para as unidades de saúde. O tratamento da doença continua inadequado, com mortalidade aguda entre 20 e 50%, mesmo com o melhor tratamento atual.

Muitos desses casos de meningite criptocócica podem ser evitáveis. Pesquisas recentes mostraram que a triagem de rotina para infecção subclínica, usando um teste simples (antígeno criptocócico ou CRAG) em pacientes que se apresentam a programas de TARV, pode identificar quais pacientes correm o risco de desenvolver meningite criptocócica. Uma vez identificados, esses pacientes poderiam receber tratamento oral "preventivo" seguro para evitar que desenvolvessem uma forma grave da doença. Esta estratégia tem muitas vantagens sobre a medida preventiva alternativa, chamada profilaxia primária generalizada, que envolve dar tratamento preventivo a todos os pacientes infectados pelo HIV com imunodepressão profunda. Usando uma estratégia de profilaxia primária, um grande número de pacientes recebe medicação, muitos dos quais não precisam dela, e há problemas de custo e desenvolvimento de resistência e interações medicamentosas. Em uma estratégia direcionada, apenas os pacientes que mais se beneficiam com o tratamento receberão medicação.

Os investigadores propõem estudar a viabilidade e eficácia da triagem CRAG e tratamento preventivo direcionado em pacientes que entram em programas de tratamento de ART em Yaoundé, Camarões, usando um teste de fita reagente (LFA) recém-aprovado e mais fácil de usar. No estudo planejado, 400 pacientes serão rastreados usando o teste CRAG antes de iniciar a ART. Os pacientes com antígeno criptocócico positivo serão submetidos a uma punção lombar (PL) para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e, se forem diagnosticados com meningite criptocócica e elegíveis, serão randomizados e incluídos no ensaio clínico complementar "Advancing Cryptococcal Tratamento na África" ​​(ACTA) [ISRCTN45035509, ANRS12275] e tratado de acordo com o protocolo do estudo. Pacientes com antígeno criptocócico positivo sem evidência de doença neurológica após punção lombar, ou que recusam um LP diagnóstico, receberão um curso gradual de fluconazol. Pacientes com antígeno criptocócico negativo não receberão nenhuma terapia antifúngica adicional. Todos os pacientes rastreados para CRAG iniciarão a TARV padrão 2 a 4 semanas após a triagem e serão acompanhados por até 1 ano, dependendo do status do antígeno, para determinar se algum paciente desenvolverá meningite criptocócica clínica.

Objetivo geral

- Implementar e avaliar a triagem sistemática do antígeno criptocócico como uma estratégia para reduzir a morbidade e a mortalidade da meningoencefalite criptocócica entre os pacientes infectados pelo HIV iniciando a terapia antirretroviral com menos de 100 contagens de células CD4 no Day Hospital do Yaoundé Central Hospital em Camarões

Objetivos específicos

• Determinar a prevalência de antigenemia criptocócica e/ou antigenúria entre pacientes infectados pelo HIV apresentando menos de 100 células CD4
• Determinar a prevalência de meningoencefalite criptocócica confirmada laboratorialmente entre os pacientes considerados positivos para CRAG
• Determinar a incidência de meningite criptocócica recém-diagnosticada e reincidente confirmada laboratorialmente no primeiro ano após o início da ART em todos os pacientes rastreados.
• Determinar a mortalidade no primeiro ano de TARV entre pacientes rastreados para CRAG

Desenho do estudo e número de pacientes Um estudo de coorte prospectivo de 400 pacientes virgens de ART apresentando na entrada do programa de ART com menos de 100 células CD4/ml será rastreado para CRAG usando LFA no soro e na urina e acompanhado por um ano.

Intervenções do estudo A principal intervenção do estudo será a triagem do antígeno criptocócico (CRAG). Todos os pacientes elegíveis serão rastreados na linha de base usando um LFA, um teste de tira reagente (POC) no soro e/ou plasma e urina. As alíquotas serão salvas para titulação posterior de amostras positivas para CRAG. Todos os tratamentos subseqüentes e gerenciamento de pacientes serão de acordo com as diretrizes locais e/ou padrões de melhores práticas aceitos internacionalmente.

Tratamento subsequente Participantes negativos para o antígeno criptocócico: Todos os participantes negativos para CRAG iniciarão a TARV assim que o aconselhamento e o trabalho pré-ART estiverem concluídos em um tempo estimado de 2 semanas, de acordo com as diretrizes atuais do programa nacional de controle da AIDS em Camarões. Não haverá mais intervenções. O participante será atendido no ambulatório na 2ª e 4ª semanas após a triagem, depois rotineiramente de acordo com a escala do hospital-dia e, finalmente, a cada três meses até um ano após a data da triagem.

Participantes positivos para antígeno criptocócico: Todos os participantes positivos para CRAG passarão por uma triagem cuidadosa de sintomas (dor de cabeça/estado mental alterado) e serão solicitados a consentir uma LP para análise do LCR: Se a meningite criptocócica for diagnosticada por tinta da china e/ou cultura, e o paciente é elegível, o paciente pode ser incluído no ensaio clínico "Advancing Cryptococcal Treatment in Africa" ​​(ACTA) e tratado de acordo com o protocolo ACTA. Se um paciente for inelegível ou recusar ser incluído no estudo ACTA, ele será tratado com anfotericina B de curta duração (uma semana) combinada com fluconazol oral 800mg/dia por duas semanas, depois 8 semanas de fluconazol 40mg/dia e 200mg /dia posteriormente.

Se LP for negativo para meningite criptocócica (ou LP recusado), os pacientes receberão Fluconazol 800 mg/dia por 2 semanas, depois 400 mg/dia por 8 semanas e depois 200 mg/dia (com base nas melhores práticas atuais).

Os pacientes iniciarão a TARV (à base de efavirenz) 2-4 semanas após o início da terapia antifúngica, de acordo com as diretrizes atuais do programa nacional de controle da AIDS em Camarões. O acompanhamento será de um ano. Os pacientes serão vistos no ambulatório a cada duas semanas durante as primeiras dez semanas, depois em intervalos de três meses. Durante as consultas ambulatoriais, caso ocorra alguma infecção oportunista, elas serão manejadas de acordo com a prática vigente local do Hospital Dia. As mulheres em idade reprodutiva receberão proposta de contracepção (de preferência métodos de barreira) durante o período de acompanhamento.