Pre-Antiretroviral Therapy (ART) Cryptococcus-antigén-szűrés AIDS-ben (PreCASA)

A Cryptococcus okozta agyhártyagyulladás (CM) a vezető halálok az AIDS-betegek körében a fejlődő világ nagy részében, és évente akár 500 000 halálesetért is felelős a szubszaharai Afrikában. Az antiretrovirális terápia (ART) bevezetése csökkentette a cryptococcus okozta agyhártyagyulladásos esetek számát a fejlett világban. Sajnos sok alacsony erőforrású környezetben a betegek továbbra is későn jelentkeznek az előrehaladott immunszuppresszióval járó ART kezelési programokba, és sokan halnak meg HIV-vel összefüggő betegségben az ART megkezdése előtti hetekben és az azt követő hónapokban. A kriptokokkusz okozta agyhártyagyulladás sok ilyen halálesetet okoz, és súlyos terhet jelent az egészségügyi intézmények számára. A betegség kezelése továbbra is nem megfelelő, az akut mortalitás 20 és 50% közötti, még a jelenlegi legjobb kezelés mellett is.

A cryptococcus okozta agyhártyagyulladás ilyen esetei közül sok megelőzhető. A legújabb kutatások kimutatták, hogy a szubklinikai fertőzések rutinszerű szűrése egyszerű teszttel (cryptococcus antigén vagy CRAG) az ART programokon jelentkező betegeknél azonosítani tudja, mely betegeknél van kitéve a cryptococcus meningitis kialakulásának. Miután azonosították ezeket a betegeket, biztonságos, orális "megelőző" kezelésben részesülhetnek, hogy megakadályozzák a betegség súlyos formájának kialakulását. Ennek a stratégiának számos előnye van az alternatív megelőző intézkedéssel, az úgynevezett generalizált primer profilaxissal szemben, amely magában foglalja az összes mélyen immundepressziós HIV-fertőzött beteg megelőző kezelését. Az elsődleges profilaxis stratégiáját alkalmazva nagyszámú beteg kap gyógyszert, akik közül sokuk nem szorul rá, és problémák merülnek fel a költségekkel és a gyógyszerrezisztencia és a gyógyszerkölcsönhatások kialakulásával kapcsolatban. Célzott stratégiában csak azok a betegek kapnak gyógyszert, akiknek a legtöbb hasznot húzzák a kezelésből.

A kutatók azt javasolják, hogy tanulmányozzák a CRAG-szűrés és a célzott megelőző kezelés megvalósíthatóságát és hatékonyságát Yaoundéban (Kamerunban) ART kezelési programba belépő betegeknél egy újonnan jóváhagyott, könnyebben használható, laterális áramlási formátumú mérőpálca teszt (LFA) segítségével. A tervezett vizsgálatban 400 beteget szűrnek CRAG-teszttel az ART megkezdése előtt. A pozitív cryptococcus antigénnel rendelkező betegek beleegyezést kapnak lumbálpunkcióba (LP) a cerebrospinális folyadék (CSF) elemzéséhez, és ha cryptococcus okozta agyhártyagyulladást észlelnek, és alkalmasak, véletlenszerű besorolást kapnak, és bevonják őket a „Advancing Cryptococcal” című kiegészítő klinikai vizsgálatba. Kezelés Afrikában" (ACTA) [ISRCTN45035509, ANRS12275], és a vizsgálati protokoll szerint kezelték. Azok a pozitív cryptococcus antigén betegek, akiknél nincs jele neurológiai betegségnek lumbálpunkciót követően, vagy akik elutasítják a diagnosztikai LP-t, csökkenő flukonazol-kúrát kapnak. A kriptokokkusz antigén negatív betegek nem kapnak további gombaellenes kezelést. Minden CRAG-szűrt betegnél a szűrés után 2-4 héttel elkezdik a standard ART-t, és az antigén státuszától függően legfeljebb 1 évig követik, hogy megállapítsák, kifejlődik-e valamelyik betegnél klinikai cryptococcus meningitis.

Általános cél

- A szisztematikus cryptococcus antigén szűrés megvalósítása és értékelése, mint stratégia a cryptococcus meningoencephalitis morbiditás és mortalitás csökkentésére azon HIV-fertőzött betegek körében, akik 100 CD4 sejtszám alatti antiretrovirális terápiát kezdenek a Yaoundé Központi Kórház nappali kórházában, Kamerunban.

Konkrét célkitűzések

• A cryptococcus antigenaemia és/vagy antigenuria prevalenciájának meghatározása a 100-nál kevesebb CD4 sejtszámmal rendelkező HIV-fertőzött betegek körében
• A laboratóriumilag igazolt cryptococcus meningoencephalitis előfordulásának meghatározása a CRAG pozitívnak talált betegek körében
• Az újonnan diagnosztizált és kiújuló, laboratóriumilag igazolt cryptococcus meningitis incidenciájának meghatározása az ART megkezdését követő első évben minden szűrt betegnél.
• A mortalitás meghatározása az ART első évében a CRAG-ra szűrt betegek körében

A vizsgálat felépítése és a betegek száma Egy prospektív kohorsz vizsgálatban 400 ART-ban nem részesült, 100 CD4 sejtszám/ml-nél kisebb CD4 sejtszámmal jelentkező beteg vett részt az ART programba való belépéskor a szérumban és a vizeletben lévő LFA segítségével, majd egy évig követik a CRAG-t.

A vizsgálati beavatkozások A vizsgálat fő beavatkozása a kriptokokkusz antigén (CRAG) szűrése lesz. Minden alkalmas beteget a kiinduláskor szűrnek egy LFA, egy gondozási pont (POC) mérőpálcika teszt segítségével, szérumon és/vagy plazmán, valamint vizeleten. Az alikvotokat elmentjük a CRAG pozitív minták későbbi titerezéséhez. Minden további kezelés és betegkezelés a helyi irányelvek és/vagy a nemzetközileg elfogadott legjobb gyakorlati szabványok szerint történik.

Utólagos kezelés Cryptococcus antigén-negatív résztvevők: Minden CRAG-negatív résztvevő megkezdi az ART-t, amint a tanácsadás és az ART előtti munka becsült 2 héten belül befejeződik, a jelenlegi kameruni nemzeti AIDS-ellenőrzési program irányelveinek megfelelően. Nem lesz további beavatkozás. A résztvevő a járóbeteg-szakrendelésen a szűrést követő 2. és 4. héten, majd a nappali kórházi beosztás szerint rutinszerűen, végül a szűrést követő egy évig háromhavonta látja el.

Cryptococcus antigén pozitív résztvevők: Minden CRAG pozitív résztvevőnek gondos tüneti szűrést kell végezni (fejfájás/módosult mentális állapot), és bele kell adniuk egy LP-t a CSF elemzéshez: Ha cryptococcus meningitist diagnosztizáltak indiai tinta és/vagy tenyészet segítségével, és a betegek jogosultak, a beteg bevonható az "Advancing Cryptococcal Treatment in Africa" ​​(ACTA) klinikai vizsgálatba, és az ACTA protokoll szerint kezelhető. Ha egy beteg nem jogosult, vagy nem hajlandó részt venni az ACTA-vizsgálatban, rövid ideig tartó amfotericin B-vel (egy hét) és 800 mg/nap orális flukonazollal kombinálva két héten keresztül, majd 8 hétig 40 mg/nap és 200 mg flukonazollal kezelik. /nap után.

Ha az LP negatív a cryptococcus okozta agyhártyagyulladásra (vagy az LP elutasítva), a betegek 800 mg/nap flukonazolt kapnak 2 héten keresztül, majd 400 mg/nap 8 héten keresztül, majd 200 mg/nap (a jelenlegi legjobb gyakorlat alapján).

A betegek a gombaellenes terápia megkezdése után 2-4 héttel kezdik meg az ART-t (efavirenz alapú), a jelenlegi kameruni nemzeti AIDS-ellenőrzési program irányelveinek megfelelően. A nyomon követés egy évig tart. A betegeket az első tíz hétben kéthetente, majd háromhavi időközönként látják el a rendelőben. A járóbeteg-látogatások alkalmával, opportunista fertőzés előfordulása esetén, a Nappali Kórház helyi gyakorlata szerint történik. A fogamzóképes korú nőknek fogamzásgátlást (lehetőleg barrier-elvű módszert) javasolnak a követés ideje alatt.