横隔膜超音波検査による深部神経筋ブロック後の筋機能の回復

提案された研究は、耳鼻咽喉（ENT）手術中にロクロニウムによるdNMBを受けている、18〜80歳のASA身体状態I〜IIの60人の患者で実施される前向き二重盲検単一施設無作為研究です。 ランダム化は、ウェブサイト www.randomization.com から作成されたテーブルを使用して実行されます。 患者は、スガマデクスによる治療（SUGグループ）またはネオスチグミンによる治療（NEOグループ）の2つのグループに等しく分けられます。 除外基準には以下が含まれます：肝臓または腎臓の疾患の病歴、慢性または急性アルコール依存症、スガマデクスおよび/またはアトロピンまたはネオスチグミンに対するアレルギーまたは過敏症、CNS効果のある現在の薬物療法、神経疾患の病歴、横隔膜麻痺、妊娠または看護不整脈。 継続的な神経筋モニタリングは、母指内転筋から得られた TOF 比を使用して実行されます。 外科的処置の最後に、患者はNMB逆転のためにネオスチグミン（NEOグループ）またはスガマデクス（SUGグループ）のいずれかを受け取ります。 治験薬を投与する医師は、それが非盲検（非盲検）ベースで行われることを保証します。 TOF比≥0.9を示すすべての患者は抜管されます。 横隔膜機能 (TF の超音波検査評価およびエクスカーションの振幅によって評価される) は、次の時点で各被験者で評価されます。

1. 全身麻酔導入前。
2. TOF 比が 0.9 の場合の外科的処置の終了時。
3. 手術室から退院してから15分後と30分後。 超音波スキャンを実施する医師は、NMB 拮抗薬の投与に関与した医師とは異なり、前者は患者が受ける治療に関して盲検化されます。 TOF 値が 0.9 より大きいにもかかわらず、ネオスチグミン (非特異的逆転) と比較して、スガマデクス (特異的拮抗薬) を使用して NMB の逆転が達成された場合、より高い横隔膜回復がより早く発生し、より長く続く可能性があります。

麻酔技術を標準化するために、マイクロ喉頭鏡検査を受ける患者候補には前投薬は行われません。 さらに、登録された各個人は、TOF Watch® (オルガノン、オス、オランダ) による尺骨神経刺激による神経筋モニタリングを受けます。 デバイスは、筋肉弛緩の前に催眠薬を投与した後、術前に較正され、パラメータは標準的な 4 つのトレーニング (TOF) 方法論を使用して設定されます。 全身麻酔の標準導入は、静脈内 (iv) フェンタニル (2 mcg kg-1)、プロポフォール (2 mg kg-1)、およびロクロニウム (0.6 mg kg-1) を使用して実行されます。 気管挿管は、患者が TOF で信号を登録できなかった場合に実行されます。 ロクロニウム (0.15 mg kg-1) は、dNMB を維持するために PTC が 5 回を超える単収縮を誘発したときに再投与されます。 セボフルランは、空気/酸素混合物で 1.0 MAC で投与されます。 フェンタニルは、鎮痛を維持するために 30 分ごとに 0.5 mcg kg-1 のボーラスで滴定されます。 麻酔を導入する前に、ESAOTE 超音波装置 (ESAOTE MyLab、ジェノバ、イタリア) を使用して、TF およびエクスカーションの振幅を評価することにより、超音波横隔膜評価を行います。 自発呼吸している患者を半横臥位にして、3.5 MHz の超音波プローブを右中腋窩の第 10 肋骨の上の肋間腔に配置し、Kim ら (7) の方法に従ってエクスカーションの振幅を評価します。右横隔膜の線と左横隔膜の左中腋窩線。 肝臓または脾臓は、各半横隔膜のウィンドウとして使用されます。 2 次元モードを使用して、最適なアプローチを見つけ、各半横隔膜の探査ラインを選択します。 呼吸中にプローブを胸壁に固定すると、超音波ビームは 70° 以上の角度で半横隔膜ドームに向けられます。 吸気中、通常の横隔膜は収縮し、トランスデューサに向かって尾側に移動します。これは、M モード トレースの上向きの動きとして記録されます。 エクスカーションの振幅は、ベースラインからグラフ上の吸気の最大高さのポイントまでのトレースの縦軸で測定されます。 各患者に対して 3 つの測定が実行され、プロトコルの各時点で各側について平均化されます (7)。 さらに、ＴＦは、Ｖｉｖｉｅｒら（６）の方法に従って、１２Ｍｈｚに設定された線形高周波プローブを用いて評価される。 横隔膜は、上記と同じ方法で配置され、並置のゾーンは肋骨洞の 0.5 ～ 2 cm 下で評価されます。 肋横隔洞の下縁は、正常な肺のアーティファクト表現 (肺のスライド) から横隔膜と肝臓の視覚化への移行ゾーンとして吸気終末で識別されます。

横隔膜の厚さは、タイム モーション (TM) モードで記録されます。 横隔膜は、胸膜と腹膜の 2 つの明確な明るい平行線を使用して概説されます。 測定値は、各期間の終わりに記録された最後の有効な画像で 3 回以上の連続した呼吸から平均化されます (6)。外科的処置の終了時、および TOF 神経筋モニタリングが最低 2 回の痙攣を示した場合、患者はランダムに受信します。 、上記のように、(NEO グループ) iv ネオスチグミン 50 μg kg-1 およびアトロピン 15 μg kg-1 または (SUG グループ) iv スガマデクス 2 mg kg-1 のいずれかで残留クラル化を逆転させます。 次のすべての基準が満たされると、抜管が行われます。 . TOF比が0.9を超える前の期間に、可動域の振幅とTFを評価する両側横隔膜超音波検査を実施して、自発呼吸患者の筋肉回復を評価します。 これらの測定値は、ベースラインの筋肉評価と比較されます。 手術室から退院してから 15 分後と 30 分後に、さらに 3 回横隔膜の超音波スキャンを行います。 フォローアップは、退院までに発生するすべての有害事象と合併症を記録するために行われます。

データは、紙の CRF ページを使用して収集されます。 データ入力は、データベース全体を維持し、データ分析を実行し、責任を負う 1 つの中央サイトで実行されます。

調査は、倫理委員会の承認から 8 か月から 1 年以内に実施されます。 予備レポートは、データ収集の最初の 6 か月後に完成し、提出されます。

データは、紙の CRF ページを使用して収集されます。 データ入力は、データベース全体を維持し、データ分析を実行し、責任を負う 1 つの中央サイトで実行されます。 コンパイルされたすべての CRF がアーカイブされます。 データ入力エラーの可能性を排除するために、個々のデータは妥当な値の範囲と比較されます。 データ入力後、事前に定義された自動チェックが実行され、内部の不一致、範囲エラー、または欠落データが評価されます。 非定型/範囲外/欠落データごとに、調査担当者にクエリが自動的に送信されます。 すべてのクエリが解決されると、データベースはロックされ、統計分析に使用されます。統計分析は、フィレンツェ大学の統計学科と共同で実行されます。 外部の医学的および統計的レビューが完了するまで、完全なデータの盲検化は解除されません。

データが収集され、治療意図（ITT）分析を使用して、研究の完了時に単一の統計分析が実行されます。 主要評価項目については、深部筋遮断後の筋機能回復分布の 2 群間の差異について、アウトカム分布の特徴に応じてノンパラメトリック検定を行う。 2 つのグループ間の主要エンドポイントを比較するために、データは 2 つの独立したサンプルに対して Wilcoxon 順位和検定を使用して分析されます。これは、それらが連続的であり、正規分布していないことが予想されるためです。 感度分析として、妥当性分布の仮定を徹底的に評価した後、パラメトリック検定が採用される可能性があります。

超音波検査および TOF データは、平均値、標準偏差、五分位数、および最小値と最大値として、薬物治療群ごとに要約されます。 さらに、一次変数と二次変数の主な記述パラメータについて、2 つのグループ間の比較で両側 95% 信頼区間が計算されます。

研究対象の 2 つのアームにおける呼吸イベントの異なるパーセンテージを比較するために、カイ 2 乗検定が実行されます。

最後に、研究に登録された患者および研究から除外された患者の特徴を説明するすべての変数の記述統計が作成されます。 平均、中央値、標準偏差、および範囲は、薬物治療グループごとの連続データについて計算されます。 カテゴリ変数の場合、度数とパーセンテージが計算されます。

検出力/サンプルサイズ:

これは、このエンドポイントを評価することを提案する最初の臨床試験であるため、現時点では公開されたデータはありません. ただし、グループ間の TF の 25% の差が臨床的に意味があると仮定すると、95% の信頼区間と検出力 80%、サンプル サイズの計算は StatCalc EPI INFO バージョン 7.0 (疾病管理センター、アトランタ、ジョージア州、米国) によって提供されます。事前に定義されたエンドポイントに到達するための基本的なグループごとに28人の患者を考慮しました。 この提案は、ウェブサイト www.randomization.com で作成された標準化された表を使用して、参加者がスガマデックスまたはネオスチグミンを 1:1 の割り当てで無作為に登録される、二重盲検デザインのパイロット研究への資金提供を要求します。