Récupération de la fonction musculaire après un bloc neuromusculaire profond au moyen d'une échographie du diaphragme

L'étude proposée sera une étude randomisée prospective, en double aveugle et monocentrique réalisée chez 60 patients de statut physique ASA I-II, âgés de 18 à 80 ans, subissant du dNMB avec du rocuronium au cours d'une chirurgie ORL. La randomisation sera effectuée à l'aide d'un tableau créé à partir du site www.randomization.com, et les patients seront répartis également en deux groupes : traitement par Sugammadex (groupe SUG) ou traitement par néostigmine (groupe NEO). Les critères d'exclusion comprendront : des antécédents de maladie hépatique ou rénale, d'alcoolisme chronique ou aigu, d'allergie ou d'hypersensibilité au sugammadex et/ou à l'atropine ou à la néostigmine, des médicaments actuels ayant des effets sur le SNC, des antécédents de maladie neurologique, de paralysie diaphragmatique, de grossesse ou d'allaitement arythmies. Une surveillance neuromusculaire continue sera effectuée à l'aide des ratios TOF obtenus à partir du muscle adducteur du pouce. À la fin de l'intervention chirurgicale, les patients recevront soit de la néostigmine (groupe NEO), soit du sugammadex (groupe SUG) pour l'inversion du NMB. Le médecin qui administrera les médicaments à l'étude s'assurera que cela est effectué sur une base ouverte (non en aveugle). Tous les patients présentant un rapport TOF ≥0,9 seront extubés. La fonction diaphragmatique (évaluée par une évaluation échographique du TF et de l'amplitude de l'excursion) sera évaluée chez chaque sujet aux moments suivants :

1. Avant l'induction de l'anesthésie générale.
2. À la fin de l'intervention chirurgicale lorsque le rapport TOF est de 0,9.
3. 15 et 30 minutes après la sortie du bloc opératoire. Le médecin qui effectuera l'échographie sera différent de celui qui a participé à l'administration du médicament pour l'inversion du NMB et le premier sera aveuglé en ce qui concerne le traitement reçu par les patients. Il est probable que, malgré une valeur TOF supérieure à 0,9, une récupération plus élevée du diaphragme se produise plus tôt et dure plus longtemps lorsque l'inversion du NMB est obtenue en utilisant le Sugammadex (un antagoniste spécifique) par rapport à la néostigmine (une inversion non spécifique).

Afin de standardiser la technique anesthésique, aucune prémédication ne sera administrée à tout patient candidat à subir une procédure de microlaryngoscopie. De plus, chaque personne inscrite recevra un suivi neuromusculaire avec stimulation du nerf cubital avec TOF Watch® (Organon, Oss, Pays-Bas). L'appareil sera calibré avant l'opération et les paramètres seront définis à l'aide de la méthodologie standard du train de quatre (TOF) après l'administration d'un médicament hypnotique avant la relaxation musculaire. L'induction standard de l'anesthésie générale sera réalisée en utilisant du fentanyl (2 mcg kg-1), du propofol (2 mg kg-1) et du rocuronium (0,6 mg kg-1) par voie intraveineuse (iv). L'intubation trachéale sera effectuée lorsque le patient ne parvient pas à enregistrer les signaux avec TOF. Le rocuronium (0,15 mg kg-1) sera ré-administré lorsque le PTC provoque plus de 5 secousses afin de maintenir un dNMB. Le sévoflurane sera administré à 1,0 MAC dans un mélange air/oxygène. Le fentanyl sera titré avec un bolus de 0,5 mcg kg-1 toutes les 30 minutes pour maintenir l'analgésie. Avant l'induction de l'anesthésie, l'évaluation du diaphragme par échographie sera effectuée à l'aide d'un appareil à ultrasons ESAOTE (ESAOTE MyLab, Genova, Italie) en évaluant le TF et l'amplitude de l'excursion. Avec le patient respirant spontanément en position semi-allongée, l'amplitude de l'excursion sera évaluée selon la méthode de Kim et al (7) en utilisant une sonde à ultrasons de 3,5 MHz placée au-dessus de l'espace intercostal au-dessus de la 10e côte dans la partie médiane axillaire droite. droite pour le diaphragme droit et la ligne médio-axillaire gauche pour le diaphragme gauche. Le foie ou la rate servira de fenêtre pour chaque hémi-diaphragme. Un mode bidimensionnel sera utilisé pour trouver la meilleure approche et sélectionner la ligne d'exploration de chaque hémi-diaphragme. Avec la sonde fixée sur la paroi thoracique pendant la respiration, le faisceau d'ultrasons sera dirigé vers les dômes hémi-diaphragmatiques à un angle d'au moins 70°. Pendant l'inspiration, le diaphragme normal se contracte et se déplace caudalement vers le transducteur; ceci sera enregistré comme un mouvement vers le haut du tracé en mode M. L'amplitude d'excursion sera mesurée sur l'axe vertical du tracé depuis la ligne de base jusqu'au point de hauteur maximale d'inspiration sur le graphique. Trois mesures seront effectuées pour chaque patient et moyennées pour chaque côté à chaque instant du protocole (7). De plus, TF sera évalué selon la méthode de Vivier et al (6) avec une sonde haute fréquence linéaire réglée à 12 Mhz. Le diaphragme sera localisé avec la même méthode décrite ci-dessus et la zone d'apposition sera évaluée à 0,5-2 cm sous le sinus costophrénique. Le bord inférieur du sinus costophrénique sera identifié à la fin de l'inspiration comme la zone de transition entre la représentation artefact du poumon normal (le poumon glissant) et la visualisation du diaphragme et du foie.

L'épaisseur du diaphragme sera enregistrée en mode Time Motion (TM). Le diaphragme sera délimité à l'aide des deux lignes parallèles claires et brillantes des membranes pleurale et péritonéale. Les mesures seront moyennées sur trois respirations consécutives ou plus sur la dernière image valide enregistrée à la fin de chaque période (6). À la fin de l'intervention chirurgicale et lorsque la surveillance neuromusculaire TOF montre un minimum de 2 contractions, les patients recevront au hasard , comme décrit ci-dessus, soit (groupe NEO) iv néostigmine 50 µg kg-1 et atropine 15 µg kg-1 soit (groupe SUG) iv sugammadex 2 mg kg-1 pour inverser la curarisation résiduelle. L'extubation sera effectuée lorsque tous les critères suivants sont remplis : le patient est éveillé et exécute des commandes simples, présente un schéma respiratoire régulier avec un volume courant de 6-7 mL/kg par rapport au poids corporel idéal (IBW) et un rapport TOF ≥0,9 . Au cours de la période précédant un rapport TOF> 0,9, une échographie bilatérale du diaphragme évaluant l'amplitude d'excursion et le TF sera réalisée pour évaluer la récupération musculaire chez les patients en respiration spontanée. Ces mesures seront comparées à l'évaluation musculaire de base. Trois échographies supplémentaires du diaphragme seront effectuées 15 et 30 minutes après la sortie du bloc opératoire. Un suivi sera effectué pour documenter chaque événement indésirable et chaque complication survenant jusqu'à la sortie de l'hôpital.

Les données seront collectées par l'utilisation de pages papier du CRF. La saisie des données sera effectuée sur un site central qui maintiendra la base de données globale et effectuera et sera responsable de l'analyse des données.

L'étude sera menée dans un délai de 8 mois à 1 an à compter de l'approbation de notre comité d'éthique. Un rapport préliminaire sera complété et soumis après les six premiers mois de collecte de données.

Les données seront collectées par l'utilisation de pages papier du CRF. La saisie des données sera effectuée sur un site central qui maintiendra la base de données globale et effectuera et sera responsable de l'analyse des données. Tous les CRF compilés seront archivés. Afin d'éliminer les éventuelles erreurs de saisie des données, les données individuelles seront comparées à une plage de valeurs plausibles. Après la saisie des données, des contrôles automatisés, préalablement définis (a priori), seront effectués pour évaluer les incohérences internes, les erreurs de gamme ou les données manquantes. Pour chaque donnée atypique/hors limites/manquante, une requête sera automatiquement envoyée à l'investigateur. Une fois toutes les requêtes résolues, la base de données sera verrouillée et utilisée pour l'analyse statistique. L'analyse statistique sera réalisée en collaboration avec le Département de statistique de l'Université de Florence. Les données complètes ne seront pas levées tant que l'examen médical et statistique externe n'aura pas été terminé.

Les données seront collectées et une seule analyse statistique sera effectuée à la fin de l'étude en utilisant une analyse en intention de traiter (ITT). En ce qui concerne le critère principal, les différences entre les deux groupes concernant la distribution de la récupération de la fonction musculaire après blocage musculaire profond feront l'objet de tests non paramétriques en fonction des caractéristiques de la distribution des résultats. Pour comparer le critère d'évaluation principal entre les 2 groupes, les données seront analysées à l'aide du test de somme des rangs de Wilcoxon pour deux échantillons indépendants, car ils devraient être continus et non normalement distribués. En tant qu'analyse de sensibilité, des tests paramétriques seront potentiellement utilisés après une évaluation approfondie des hypothèses de distribution de validité.

Les données de l'échographie et du TOF seront résumées par groupe de traitement médicamenteux sous forme de moyenne, d'écart type, de quintiles et de valeurs minimales et maximales. De plus, des intervalles de confiance bilatéraux à 95 % seront calculés sur la comparaison entre les deux groupes pour les principaux paramètres descriptifs des variables primaires et secondaires.

Afin de comparer les différents pourcentages d'événements respiratoires dans les deux bras étudiés, un test du chi carré sera effectué.

Enfin, des statistiques descriptives de toutes les variables décrivant les caractéristiques des patients inclus dans l'étude et des patients exclus de l'étude seront produites. La moyenne, la médiane, l'écart type et l'intervalle seront calculés pour les données continues par groupe de traitement médicamenteux. Pour les variables catégorielles, les fréquences et les pourcentages seront calculés.

Puissance/taille d'échantillon :

Étant donné qu'il s'agit du premier essai clinique qui propose d'évaluer ce paramètre, aucune donnée publiée n'est disponible à ce jour. Cependant, en supposant qu'une différence de TF de 25 % entre les groupes serait cliniquement significative, un intervalle de confiance de 95 % et une puissance de 80 %, calcul de la taille de l'échantillon fourni par StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Center for Diseases Control, Atlanta, GA, USA) considéré 28 patients pour chaque groupe fondamental pour atteindre le point final prédéfini. Cette proposition demande le financement d'une étude pilote, avec une conception en double aveugle, où les participants seront recrutés au hasard pour recevoir Sugammadex ou Neostigmine avec une allocation 1: 1 en utilisant le tableau standardisé créé avec le site Web www.randomization.com.