Восстановление мышечной функции после глубокой нейромышечной блокады с помощью УЗИ диафрагмы

Предлагаемое исследование будет проспективным, двойным слепым, одноцентровым рандомизированным исследованием, проведенным у 60 пациентов с физическим статусом I-II по ASA в возрасте от 18 до 80 лет, перенесших dNMB с рокуронием во время операции на ухе, носу и горле (ЛОР). Рандомизация будет проводиться с использованием таблицы, созданной на сайте www.randomization.com, и пациенты будут разделены поровну на две группы: лечение сугаммадексом (группа SUG) или лечение неостигмином (группа NEO). Критерии исключения будут включать: Заболевания печени или почек в анамнезе, хронический или острый алкоголизм, аллергия или повышенная чувствительность к сугаммадексу и/или атропину или неостигмину, текущие лекарства, воздействующие на ЦНС, неврологические заболевания в анамнезе, паралич диафрагмы, беременность или кормление грудью. аритмии. Непрерывный нервно-мышечный мониторинг будет проводиться с использованием коэффициентов TOF, полученных из приводящей мышцы большого пальца. По завершении хирургической процедуры пациенты будут получать либо неостигмин (группа NEO), либо сугаммадекс (группа SUG) для реверсии НМБ. Врач, который будет вводить исследуемые препараты, должен гарантировать, что это будет проводиться на открытой (неслепой) основе. Все пациенты с коэффициентом TOF ≥0,9 подлежат экстубации. Диафрагмальная функция (оцениваемая с помощью ультразвуковой оценки TF и ​​амплитуды экскурсии) будет оцениваться у каждого субъекта в следующие моменты времени:

1. До индукции общей анестезии.
2. В конце хирургического вмешательства при коэффициенте TOF 0,9.
3. через 15 и 30 минут после выписки из операционной. Врач, который будет проводить ультразвуковое сканирование, будет отличаться от того, кто занимался введением препарата для реверсии НМБ, и первый будет ослеплен в отношении лечения, получаемого пациентами. Вполне вероятно, что, несмотря на значение TOF выше 0,9, более высокое восстановление диафрагмы произойдет раньше и будет длиться дольше, когда реверсирование НМБ достигается с помощью сугаммадекса (специфического антагониста) по сравнению с неостигмином (неспецифическое реверсирование).

В целях стандартизации техники анестезии премедикация не будет проводиться ни одному пациенту-кандидату на процедуру микроларингоскопии. Кроме того, каждый зарегистрированный человек получит нейромышечный мониторинг со стимуляцией локтевого нерва с помощью TOF Watch® (Organon, Oss, Нидерланды). Устройство будет откалибровано перед операцией, а параметры будут установлены с использованием стандартной методологии «четырехкратной тренировки» (TOF) после введения гипнотического препарата до мышечной релаксации. Стандартная индукция общей анестезии будет проводиться с использованием внутривенного (в/в) фентанила (2 мкг кг-1), пропофола (2 мг кг-1) и рокурония (0,6 мг кг-1). Интубация трахеи будет выполнена, если пациент не сможет зарегистрировать сигналы с помощью TOF. Рокуроний (0,15 мг кг-1) будет повторно введен, когда PTC вызовет более 5 подергиваний, чтобы поддерживать dNMB. Севофлуран будет вводиться в дозе 1,0 ПДК в смеси воздух/кислород. Фентанил будет титроваться болюсно 0,5 мкг/кг каждые 30 минут для поддержания анальгезии. Перед индукцией анестезии будет проведена ультразвуковая оценка диафрагмы с использованием ультразвукового аппарата ESAOTE (ESAOTE MyLab, Генуя, Италия) путем оценки TF и ​​амплитуды экскурсии. У спонтанно дышащего пациента в полулежачем положении амплитуда экскурсии будет оцениваться в соответствии с методом Kim et al (7) с использованием ультразвукового датчика 3,5 МГц, помещенного над межреберьем над 10-м ребром в правой средней подмышечной впадине. линия для правой диафрагмы и левая срединная подмышечная линия для левой диафрагмы. Печень или селезенка будут использоваться в качестве окна для каждой полудиафрагмы. Двумерный режим будет использоваться для поиска наилучшего подхода и выбора линии исследования каждой полудиафрагмы. При фиксации датчика на грудной стенке во время дыхания ультразвуковой пучок будет направлен на полудиафрагмальные купола под углом не менее 70°. Во время вдоха нормальная диафрагма сокращается и перемещается каудально к датчику; это будет записано как восходящее движение трассировки М-режима. Амплитуда отклонения будет измеряться по вертикальной оси кривой от базовой линии до точки максимальной высоты вдоха на графике. Три измерения будут выполняться для каждого пациента и усредняться для каждой стороны в каждый момент времени протокола (7). Кроме того, TF будет оцениваться по методу Vivier et al (6) с линейным высокочастотным датчиком, настроенным на 12 МГц. Диафрагма будет располагаться тем же методом, что описан выше, и зона соприкосновения будет оцениваться на 0,5-2 см ниже реберно-диафрагмального синуса. Нижняя граница реберно-диафрагмального синуса определяется в конце вдоха как зона перехода от артефактного изображения нормального легкого (скольжение легкого) к визуализации диафрагмы и печени.

Толщина диафрагмы будет записана в режиме Time Motion (TM). Диафрагма будет очерчена двумя четкими яркими параллельными линиями плевральной и перитонеальной мембран. Измерения будут усредняться из трех или более последовательных вдохов на последнем действительном изображении, записанном в конце каждого периода (6). По завершении хирургической процедуры и когда нейромышечный мониторинг TOF показывает минимум 2 подергивания, пациенты будут случайным образом получать , как описано выше, либо (группа NEO) в/в неостигмин 50 мкг кг-1 и атропин 15 мкг кг-1, либо (группа SUG) в/в сугаммадекс 2 мг кг-1 для устранения остаточной кураризации. Экстубация будет выполнена при соблюдении всех следующих критериев: пациент в сознании и выполняет простые команды, имеет регулярный дыхательный паттерн с дыхательным объемом 6-7 мл/кг относительно идеальной массы тела (ИМТ) и отношением TOF ≥0,9. . В течение периода, предшествующего соотношению TOF > 0,9, двустороннее ультразвуковое исследование диафрагмы с оценкой амплитуды экскурсии и TF будет выполняться для оценки восстановления мышц у пациентов со спонтанным дыханием. Эти измерения будут сравниваться с исходной оценкой мышц. Три дополнительных УЗИ диафрагмы будут выполнены через 15 и 30 минут после выписки из операционной. Будет проводиться последующее наблюдение для документирования каждого неблагоприятного события и осложнения, которые возникают до выписки из больницы.

Данные будут собираться с использованием бумажных страниц CRF. Ввод данных будет производиться на одном центральном сайте, который будет поддерживать общую базу данных, а также будет выполнять и нести ответственность за анализ данных.

Исследование будет проведено в течение 8 месяцев - 1 года с момента одобрения нашим этическим комитетом. Предварительный отчет будет завершен и представлен после первых шести месяцев сбора данных.

Данные будут собираться с использованием бумажных страниц CRF. Ввод данных будет производиться на одном центральном сайте, который будет поддерживать общую базу данных, а также будет выполнять и нести ответственность за анализ данных. Все скомпилированные CRF будут заархивированы. Чтобы исключить возможные ошибки при вводе данных, отдельные данные будут сравниваться с диапазоном правдоподобных значений. После ввода данных автоматические проверки, которые определены заранее (априори), будут выполняться для оценки внутренних несоответствий, ошибок диапазона или отсутствующих данных. Для каждых нетипичных/выходящих за рамки/отсутствующих данных исследователю будет автоматически отправлен запрос. Как только все запросы будут решены, база данных будет заблокирована и использована для статистического анализа. Статистический анализ будет выполняться в сотрудничестве с Департаментом статистики Флорентийского университета. Полные данные не будут раскрыты до тех пор, пока не будут завершены внешний медицинский и статистический анализ.

Данные будут собраны, и по завершении исследования будет проведен единый статистический анализ с использованием анализа намерения лечить (ITT). Что касается первичной конечной точки, различия между двумя группами в отношении распределения восстановления мышечной функции после глубокой мышечной блокады будут подвергаться непараметрическим тестам в зависимости от характеристик распределения результатов. Чтобы сравнить первичную конечную точку между двумя группами, данные будут проанализированы с использованием критерия суммы рангов Уилкоксона для двух независимых выборок, поскольку ожидается, что они будут непрерывными и не распределены нормально. В качестве анализа чувствительности потенциально можно использовать параметрические тесты после тщательной оценки предположений о распределении достоверности.

Ультрасонография и данные TOF будут суммированы по группам медикаментозного лечения как среднее значение, стандартное отклонение, квинтили, а также минимальные и максимальные значения. Кроме того, будут рассчитаны двусторонние 95% доверительные интервалы при сравнении двух групп для основных описательных параметров первичных и вторичных переменных.

Чтобы сравнить различный процент респираторных событий в двух исследуемых группах, будет проведен тест хи-квадрат.

Наконец, будет получена описательная статистика всех переменных, описывающих характеристики пациентов, включенных в исследование, и пациентов, исключенных из исследования. Среднее значение, медиана, стандартное отклонение и диапазон будут рассчитываться для непрерывных данных по группам, получающим лекарственное лечение. Для категориальных переменных будут рассчитываться частоты и проценты.

Мощность/размер выборки:

Поскольку это первое клиническое исследование, в котором предлагается оценить эту конечную точку, в настоящее время нет опубликованных данных. Однако, предполагая, что 25% различия TF между группами будут клинически значимыми, доверительный интервал 95% и мощность 80%, расчет размера выборки предоставлен StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Центр по контролю за заболеваниями, Атланта, Джорджия, США). рассмотрели 28 пациентов для каждой группы, которые являются основными для достижения предопределенной конечной точки. В этом предложении запрашивается финансирование пилотного исследования с двойным слепым дизайном, в котором участники будут случайным образом зачислены для получения сугаммадекса или неостигмина с распределением 1: 1 с использованием стандартизированной таблицы, созданной на веб-сайте www.randomization.com.