Lihastoiminnan palautuminen syvän neuromuskulaarisen tukoksen jälkeen diafragman ultraäänitutkimuksella

Ehdotettu tutkimus on prospektiivinen, kaksoissokkoutettu, yhden keskuksen satunnaistettu tutkimus, joka suoritetaan 60 potilaalle, joilla on ASA fyysinen tila I-II, iältään 18-80 vuotta ja joille tehdään dNMB rokuroniumilla korva-nenä- ja kurkkuleikkauksen (ENT) aikana. Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä taulukkoa, joka on luotu verkkosivustolta www.randomization.com, ja potilaat jaetaan tasan kahteen ryhmään: Sugammadex-hoito (SUG-ryhmä) tai neostigmiinihoito (NEO-ryhmä). Poissulkemiskriteereitä ovat: anamneesissa maksa- tai munuaissairaus, krooninen tai akuutti alkoholismi, allergia tai yliherkkyys sugammadeksille ja/tai atropiinille tai neostigmiinille, nykyiset lääkkeet, joilla on keskushermostovaikutuksia, aiempi neurologinen sairaus, diafragmahalvaus, raskaus tai imetys rytmihäiriöt. Jatkuva neuromuskulaarinen seuranta suoritetaan käyttämällä TOF-suhteita, jotka on saatu ad-ductor pollicis -lihaksesta. Kirurgisen toimenpiteen päätyttyä potilaat saavat joko neostigmiiniä (NEO-ryhmä) tai Sugammadexia (SUG-ryhmä) NMB:n kumoamiseksi. Lääkäri, joka antaa tutkimuslääkkeitä, varmistaa, että se suoritetaan avoimesti (ei sokkoutettuna). Kaikki potilaat, joiden TOF-suhde on ≥ 0,9, ekstuboidaan. Diafragman toiminta (arvioitu ultraäänitutkimuksella TF:stä ja liikkeen amplitudista) arvioidaan jokaisessa koehenkilössä seuraavina ajankohtina:

1. Ennen yleisanestesian induktiota.
2. Kirurgisen toimenpiteen lopussa, kun TOF-suhde on 0,9.
3. 15 ja 30 minuuttia leikkaussalista kotiuttamisen jälkeen. Ultraäänitutkimuksen suorittava lääkäri on eri kuin lääkäri, joka osallistui lääkkeen antamiseen NMB:n kumoamiseksi, ja edellinen on sokea potilaiden saaman hoidon suhteen. On todennäköistä, että huolimatta TOF-arvosta, joka on suurempi kuin 0,9, suurempi pallean palautuminen tapahtuu aikaisemmin ja kestää kauemmin, kun NMB:n kumoaminen saavutetaan käyttämällä Sugammadexia (spesifinen antagonisti) verrattuna Neostigmiiniin (epäspesifinen palautus).

Anestesiatekniikan standardoimiseksi esilääkitystä ei anneta yhdellekään mikrolaryngoskopiatoimenpiteeseen osallistuvalle potilaalle. Lisäksi jokainen ilmoittautunut saa neuromuskulaarista seurantaa kyynärluun hermostimulaatiolla TOF Watch®:lla (Organon, Oss, Alankomaat). Laite kalibroidaan ennen leikkausta ja parametrit asetetaan käyttämällä standardia neljän (TOF) menetelmää hypnoottisen lääkkeen antamisen jälkeen ennen lihasrelaksaatiota. Tavallinen yleisanestesian induktio suoritetaan käyttämällä suonensisäistä (iv) fentanyyliä (2 mcg kg-1), propofolia (2 mg kg-1) ja rokuroniumia (0,6 mg kg-1). Henkitorven intubaatio suoritetaan, kun potilas ei rekisteröi signaaleja TOF:lla. Rokuroniumia (0,15 mg kg-1) annetaan uudelleen, kun PTC saa aikaan yli 5 nykimistä dNMB:n ylläpitämiseksi. Sevofluraania annetaan 1,0 MAC ilma/happi-seoksessa. Fentanyyliä titrataan 0,5 mikrogrammaa kg-1 boluksella 30 minuutin välein kivunlievityksen ylläpitämiseksi. Ennen anestesian induktiota ultraäänikalvon arviointi suoritetaan ESAOTE-ultraäänilaitteella (ESAOTE MyLab, Genova, Italia) arvioimalla TF:n ja liikkeen amplitudin. Kun spontaanisti hengittävä potilas on puolimakaavassa asennossa, poikkeaman amplitudi arvioidaan Kimin et al (7) menetelmällä käyttämällä 3,5 MHz ultraäänianturia, joka on sijoitettu kylkiluiden väliseen tilaan 10. kylkiluun yläpuolelle oikeanpuoleiseen kainaloon. viiva oikealle kalvolle ja vasen keskikainaloviiva vasemmalle kalvolle. Maksaa tai pernaa käytetään ikkunana jokaiselle puolikalvolle. Kaksiulotteista tilaa käytetään parhaan lähestymistavan löytämiseen ja kunkin puolikalvon tutkimuslinjan valitsemiseen. Kun anturi on kiinnitetty rintakehän seinämään hengityksen aikana, ultraäänisäde suunnataan puolikalvokuoleihin vähintään 70° kulmassa. Sisäänhengityksen aikana normaali kalvo supistuu ja liikkuu kaudaalisesti kohti anturia; tämä tallennetaan M-moodin jäljityksen ylöspäin suuntautuvana liikkeenä. Poikkeaman amplitudi mitataan jäljityksen pystyakselilla perusviivasta kaavion sisäänhengityksen maksimikorkeuden pisteeseen. Kullekin potilaalle suoritetaan kolme mittausta ja lasketaan keskiarvo kummallekin puolelle protokollan jokaisella aikapisteellä (7). Lisäksi TF arvioidaan Vivierin et al. (6) menetelmän mukaisesti lineaarisella suurtaajuisella anturin taajuudella 12 MHz. Pallea paikannetaan samalla menetelmällä kuin edellä on kuvattu ja apositioalue arvioidaan 0,5-2 cm kostofreenisen poskiontelon alapuolella. Kostofreenisen poskiontelon alareuna tunnistetaan sisäänhengityksen lopussa siirtymäalueeksi normaalin keuhkon artefaktikuvauksesta (keuhkojen liukuminen) pallean ja maksan visualisointiin.

Kalvon paksuus tallennetaan aikaliiketilassa (TM). Pallea rajataan käyttämällä kahta selkeää kirkasta yhdensuuntaista keuhkopussin ja peritoneaalikalvon viivaa. Mittaukset lasketaan keskiarvo kolmesta tai useammasta peräkkäisestä hengityksestä kunkin jakson lopussa tallennetun viimeisen kelvollisen kuvan perusteella (6) . Kirurgisen toimenpiteen päätyttyä ja kun TOF-hermolihasmonitorointi osoittaa vähintään 2 nykimistä, potilaat saavat satunnaisesti , kuten yllä on kuvattu, joko (NEO-ryhmä) iv neostigmiini 50 ug kg-1 ja atropiini 15 ug kg-1 tai (SUG-ryhmä) iv Sugammadex 2 mg kg-1 jäännöskurarisoitumisen kääntämiseksi. Ekstubaatio suoritetaan, kun kaikki seuraavat kriteerit täyttyvät: Potilas on hereillä ja suorittaa yksinkertaisia ​​komentoja, hengittää säännöllisesti hengityksen tilavuudella 6-7 ml/kg ideaalipainoon (IBW) viitaten ja TOF-suhde ≥0,9 . Aikana, joka edeltää TOF-suhdetta > 0,9, suoritetaan molemminpuolinen pallean ultraäänitutkimus, joka arvioi ekskursiamplitudin ja TF:n lihasten palautumisen arvioimiseksi spontaanisti hengittävillä potilailla. Näitä mittauksia verrataan lähtötilanteen lihasten arviointiin. 15 ja 30 minuuttia leikkaussalista kotiuttamisen jälkeen tehdään kolme lisäkalvon ultraäänitutkimusta. Seuranta suoritetaan kaikkien haittatapahtumien ja komplikaatioiden dokumentoimiseksi sairaalasta kotiuttamiseen saakka.

Tiedot kerätään käyttämällä paperisia CRF-sivuja. Tietojen syöttö suoritetaan yhdessä keskuspaikassa, joka ylläpitää koko tietokantaa ja suorittaa ja vastaa tietojen analysoinnista.

Tutkimus suoritetaan 8 kuukauden - 1 vuoden kuluessa eettisen toimikuntamme hyväksynnästä. Alustava raportti valmistuu ja toimitetaan kuuden ensimmäisen tiedonkeruukuukauden jälkeen.

Tiedot kerätään käyttämällä paperisia CRF-sivuja. Tietojen syöttö suoritetaan yhdessä keskuspaikassa, joka ylläpitää koko tietokantaa ja suorittaa ja vastaa tietojen analysoinnista. Kaikki käännetyt CRF-tiedostot arkistoidaan. Mahdollisten tiedonsyöttövirheiden eliminoimiseksi yksittäisiä tietoja verrataan useisiin uskottaviin arvoihin. Tietojen syöttämisen jälkeen suoritetaan etukäteen (a priori) määritellyt automaattiset tarkistukset sisäisten epäjohdonmukaisuuksien, aluevirheiden tai puuttuvien tietojen arvioimiseksi. Jokaisesta epätyypillisestä/alueen ulkopuolella/puuttuvasta tiedosta lähetetään automaattisesti kysely tutkijalle. Kun kaikki kyselyt on ratkaistu, tietokanta lukitaan ja sitä käytetään tilastolliseen analyysiin. Tilastollinen analyysi tehdään yhteistyössä Firenzen yliopiston tilastotieteen laitoksen kanssa. Täydellisiä tietoja ei poisteta ennen kuin ulkoinen lääketieteellinen ja tilastollinen tarkistus on suoritettu.

Tiedot kerätään ja yksittäinen tilastollinen analyysi suoritetaan tutkimuksen päätyttyä käyttämällä ITT-analyysiä. Mitä tulee ensisijaiseen päätepisteeseen, erot näiden kahden ryhmän välillä, jotka liittyvät lihastoiminnan palautumisen jakautumiseen syvän lihassalpauksen jälkeen, testataan ei-parametrisilla testeillä tulosjakauman ominaisuuksista riippuen. Ensisijaisen päätepisteen vertaamiseksi kahden ryhmän välillä tiedot analysoidaan Wilcoxonin rank-summatestillä kahdelle riippumattomalle näytteelle, koska niiden odotetaan olevan jatkuvia eivätkä normaalijakaumia. Herkkyysanalyysinä voidaan mahdollisesti käyttää parametrisia testejä validiteettijakauman olettamusten perusteellisen arvioinnin jälkeen.

Ultraääni- ja TOF-tiedot kootaan lääkehoitoryhmittäin keskiarvona, keskihajontana, kvintiileinä sekä minimi- ja maksimiarvoina. Lisäksi lasketaan kaksipuoliset 95 %:n luottamusvälit näiden kahden ryhmän välisestä vertailusta ensisijaisen ja toissijaisen muuttujan pääparametreille.

Hengitystapahtumien eri prosenttiosuuksien vertaamiseksi kahdessa tutkitussa käsivarressa suoritetaan chi square -testi.

Lopuksi tuotetaan kuvaavat tilastot kaikista muuttujista, jotka kuvaavat tutkimukseen otettujen potilaiden ja tutkimuksen ulkopuolelle jätettyjen potilaiden ominaisuuksia. Keskiarvo, mediaani, keskihajonta ja vaihteluväli lasketaan jatkuville tiedoille lääkehoitoryhmittäin. Kategorisille muuttujille lasketaan esiintymistiheys ja prosenttiosuudet.

Teho/näytteen koko:

Koska tämä on ensimmäinen kliininen tutkimus, jossa ehdotetaan tämän päätepisteen arvioimista, julkaistuja tietoja ei ole tällä hetkellä saatavilla. Olettaen kuitenkin, että 25 % TF-erosta ryhmien välillä olisi kliinisesti merkityksellistä, luottamusväli 95 % ja teho 80 %, otoskoon laskelma, jonka tarjoaa StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Center for Diseases Control, Atlanta, GA, USA) piti 28 potilasta kussakin ryhmässä oleellisena ennalta määritellyn päätepisteen saavuttamiseksi. Tässä ehdotuksessa pyydetään rahoitusta kaksoissokkoutettuun pilottitutkimukseen, jossa osallistujat rekisteröidään satunnaisesti saamaan Sugammadexia tai Neostigmiinia 1:1-allokoinnilla käyttämällä standardoitua taulukkoa, joka on luotu verkkosivustolla www.randomization.com.