Odzyskiwanie funkcji mięśni po głębokim bloku nerwowo-mięśniowym za pomocą ultrasonografii przepony

Proponowane badanie będzie prospektywnym, podwójnie ślepym, jednoośrodkowym randomizowanym badaniem przeprowadzonym z udziałem 60 pacjentów w stanie fizycznym I-II wg ASA, w wieku od 18 do 80 lat, poddawanych dNMB z rokuronium podczas operacji uszu, nosa i gardła (ENT). Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu tabeli utworzonej ze strony internetowej www.randomization.com, a pacjenci zostaną równo podzieleni na dwie grupy: leczenie sugammadeksem (grupa SUG) lub leczenie neostygminą (grupa NEO). Kryteria wykluczenia obejmują: choroby wątroby lub nerek w wywiadzie, przewlekły lub ostry alkoholizm, alergię lub nadwrażliwość na sugammadeks i/lub atropinę lub neostygminę, aktualne leki działające na ośrodkowy układ nerwowy, choroby neurologiczne w wywiadzie, porażenie przeponowe, ciążę lub karmienie piersią arytmie. Ciągłe monitorowanie nerwowo-mięśniowe będzie prowadzone przy użyciu wskaźników TOF uzyskanych z mięśnia przywodziciela kciuka. Na zakończenie zabiegu chirurgicznego pacjenci otrzymają neostygminę (grupa NEO) lub sugammadeks (grupa SUG) w celu odwrócenia NMB. Lekarz, który będzie podawał badane leki, zapewni, że zostanie to przeprowadzone na zasadzie otwartej próby (nie zaślepionej). Wszyscy pacjenci wykazujący współczynnik TOF ≥0,9 zostaną ekstubowani. Czynność przepony (oceniana za pomocą ultrasonograficznej oceny TF i amplitudy wychylenia) zostanie oceniona u każdego pacjenta w następujących punktach czasowych:

1. Przed indukcją znieczulenia ogólnego.
2. Na zakończenie zabiegu chirurgicznego, gdy współczynnik TOF wynosi 0,9.
3. 15 i 30 minut po wypisaniu z bloku operacyjnego. Lekarz, który wykona badanie ultrasonograficzne, będzie inny niż ten, który zajmował się podawaniem leku na odwrócenie NMB, a ten pierwszy będzie zaślepiony na temat leczenia otrzymywanego przez pacjentów. Jest prawdopodobne, że pomimo wartości TOF większej niż 0,9, większa regeneracja przepony nastąpi wcześniej i będzie trwała dłużej, gdy odwrócenie NMB zostanie osiągnięte za pomocą sugammadeksu (swoistego antagonisty) w porównaniu z neostygminą (odwrócenie nieswoiste).

W celu ujednolicenia techniki znieczulenia żaden pacjent kandydujący do zabiegu mikrolaryngoskopii nie będzie poddawany premedykacji. Poza tym każda zarejestrowana osoba otrzyma monitorowanie nerwowo-mięśniowe ze stymulacją nerwu łokciowego za pomocą TOF Watch® (Organon, Oss, Holandia). Urządzenie zostanie skalibrowane przed operacją i ustawione parametry przy użyciu metodologii standardowego ciągu czterech (TOF) po podaniu leku nasennego przed rozluźnieniem mięśni. Standardowa indukcja znieczulenia ogólnego zostanie przeprowadzona przy użyciu dożylnego (iv) fentanylu (2 mcg kg-1), propofolu (2 mg kg-1) i rokuronium (0,6 mg kg-1). Intubacja dotchawicza zostanie przeprowadzona, gdy pacjent nie zarejestruje sygnałów za pomocą TOF. Rokuronium (0,15 mg kg-1) zostanie ponownie podane, gdy PTC wywoła więcej niż 5 drgnięć w celu utrzymania dNMB. Sewofluran będzie podawany w dawce 1,0 MAC w mieszaninie powietrze/tlen. Fentanyl będzie miareczkowany bolusem 0,5 mcg kg-1 co 30 minut w celu utrzymania działania przeciwbólowego. Przed indukcją znieczulenia ultrasonograficzna ocena przepony zostanie przeprowadzona przy użyciu ultrasonografu ESAOTE (ESAOTE MyLab, Genova, Włochy) poprzez ocenę TF i amplitudy wychylenia. W przypadku pacjenta oddychającego spontanicznie w pozycji półleżącej amplituda wychylenia zostanie oceniona zgodnie z metodą Kim i wsp. (7) za pomocą sondy ultradźwiękowej 3,5 MHz umieszczonej nad przestrzenią międzyżebrową powyżej 10. linia dla prawej przepony i lewa linia pachowa środkowa dla lewej przepony. Wątroba lub śledziona będą używane jako okno dla każdej półprzepony. Tryb dwuwymiarowy zostanie wykorzystany do znalezienia najlepszego podejścia i wybrania linii eksploracji każdej półprzesłony. Przy zamocowaniu sondy na ścianie klatki piersiowej podczas oddychania wiązka ultradźwięków będzie kierowana na kopuły półprzeponowe pod kątem nie mniejszym niż 70°. Podczas wdechu normalna przepona kurczy się i przesuwa doogonowo w kierunku przetwornika; zostanie to zarejestrowane jako ruch w górę śledzenia w trybie M. Amplituda wychylenia będzie mierzona na pionowej osi przebiegu od linii bazowej do punktu maksymalnej wysokości wdechu na wykresie. Dla każdego pacjenta zostaną wykonane trzy pomiary i uśrednione dla każdej strony w każdym punkcie czasowym protokołu (7). Ponadto TF zostanie oceniony zgodnie z metodą Viviera i wsp. (6) z liniową sondą o wysokiej częstotliwości ustawioną na 12 MHz. Przepona zostanie zlokalizowana tą samą metodą opisaną powyżej, a strefa przyłożenia zostanie oceniona na 0,5-2 cm poniżej zatoki żebrowo-przeponowej. Dolna granica zatoki żebrowo-przeponowej zostanie zidentyfikowana na końcowym wdechu jako strefa przejścia od artefaktu reprezentującego normalne płuco (przesuwanie się płuca) do wizualizacji przepony i wątroby.

Grubość membrany zostanie zarejestrowana w trybie ruchu w czasie (TM). Przepona zostanie zarysowana za pomocą dwóch wyraźnych, jasnych, równoległych linii błony opłucnej i otrzewnej. Pomiary zostaną uśrednione z trzech lub więcej kolejnych oddechów na ostatnim ważnym obrazie zarejestrowanym na koniec każdego okresu (6). Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego i gdy monitorowanie nerwowo-mięśniowe TOF wykaże co najmniej 2 drgania, pacjenci losowo otrzymają , jak opisano powyżej, albo (grupa NEO) iv neostygmina 50 µg kg-1 i atropina 15 µg kg-1 albo (grupa SUG) iv sugammadeks 2 mg kg-1 w celu odwrócenia resztkowej kuraryzacji. Ekstubację przeprowadza się, gdy spełnione są wszystkie poniższe kryteria: Pacjent jest przytomny i wykonuje proste polecenia, wykazuje regularny tor oddechowy z objętością oddechową 6-7 ml/kg w odniesieniu do idealnej masy ciała (IBW) i współczynnikiem TOF ≥0,9 . W okresie poprzedzającym stosunek TOF > 0,9 zostanie przeprowadzona obustronna ultrasonografia przepony oceniająca amplitudę wychylenia i TF w celu oceny regeneracji mięśni u pacjentów oddychających spontanicznie. Pomiary te zostaną porównane z podstawową oceną mięśni. Trzy dodatkowe badania USG przepony zostaną wykonane po 15 i 30 minutach od wypisu z sali operacyjnej. Przeprowadzona zostanie obserwacja w celu udokumentowania każdego zdarzenia niepożądanego i komplikacji, które wystąpią do czasu wypisu ze szpitala.

Dane będą zbierane przy użyciu papierowych stron CRF. Wprowadzanie danych będzie odbywać się w jednym ośrodku centralnym, który będzie utrzymywał całą bazę danych i będzie przeprowadzał analizę danych oraz był za nią odpowiedzialny.

Badanie zostanie przeprowadzone w ciągu 8 miesięcy - 1 rok od zatwierdzenia przez naszą komisję etyczną. Wstępny raport zostanie sporządzony i złożony po pierwszych sześciu miesiącach zbierania danych.

Dane będą zbierane przy użyciu papierowych stron CRF. Wprowadzanie danych będzie odbywać się w jednym ośrodku centralnym, który będzie utrzymywał całą bazę danych i będzie przeprowadzał analizę danych oraz był za nią odpowiedzialny. Wszystkie skompilowane CRF zostaną zarchiwizowane. W celu wyeliminowania ewentualnych błędów przy wprowadzaniu danych, poszczególne dane będą porównywane z zakresem prawdopodobnych wartości. Po wprowadzeniu danych zostaną przeprowadzone automatyczne kontrole, które są wcześniej zdefiniowane (a priori), w celu oceny wewnętrznych niespójności, błędów zakresu lub brakujących danych. W przypadku każdego nietypowego/poza zakresem/brakujących danych do badacza zostanie automatycznie wysłane zapytanie. Po rozwiązaniu wszystkich zapytań baza danych zostanie zablokowana i wykorzystana do analizy statystycznej. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona we współpracy z Departamentem Statystyki Uniwersytetu we Florencji. Pełne dane nie zostaną ujawnione, dopóki nie zostanie zakończona zewnętrzna ocena medyczna i statystyczna.

Dane zostaną zebrane, a po zakończeniu badania zostanie przeprowadzona pojedyncza analiza statystyczna z wykorzystaniem analizy zamiaru leczenia (ITT). W odniesieniu do pierwszorzędowego punktu końcowego różnice między obiema grupami w zakresie rozkładu powrotu funkcji mięśni po blokadzie mięśni głębokich zostaną poddane testom nieparametrycznym w zależności od charakterystyki rozkładu wyniku. Aby porównać pierwszorzędowy punkt końcowy między dwiema grupami, dane zostaną przeanalizowane przy użyciu testu sumy rang Wilcoxona dla dwóch niezależnych próbek, ponieważ oczekuje się, że będą one ciągłe i nie będą miały rozkładu normalnego. Jako analiza wrażliwości potencjalnie zostaną zastosowane testy parametryczne po dokładnej ocenie założeń dotyczących rozkładu trafności.

Dane ultrasonograficzne i TOF zostaną podsumowane według grupy leczonej lekiem jako średnia, odchylenie standardowe, kwintyle oraz wartości minimalne i maksymalne. Ponadto na podstawie porównania między dwiema grupami dla głównych parametrów opisowych zmiennych pierwotnych i drugorzędowych zostaną obliczone dwustronne 95% przedziały ufności.

W celu porównania różnych odsetków zdarzeń oddechowych w obu badanych ramionach zostanie przeprowadzony test chi-kwadrat.

Na koniec sporządzone zostaną statystyki opisowe wszystkich zmiennych opisujących charakterystykę pacjentów włączonych do badania oraz pacjentów wykluczonych z badania. Średnia, mediana, odchylenie standardowe i zakres zostaną obliczone dla danych ciągłych według grupy leczonej lekiem. Dla zmiennych kategorycznych zostaną obliczone liczności częstości i wartości procentowe.

Wielkość mocy/próbki:

Ponieważ jest to pierwsze badanie kliniczne, w którym proponuje się ocenę tego punktu końcowego, w tej chwili nie są dostępne żadne opublikowane dane. Jednak zakładając, że 25% różnicy TF między grupami miałoby znaczenie kliniczne, przedział ufności 95% i moc 80%, obliczenie wielkości próby dostarczone przez StatCalc EPI INFO wersja 7.0 (Centrum Kontroli Chorób, Atlanta, GA, USA) uznali 28 pacjentów z każdej grupy za fundamentalnych dla osiągnięcia wcześniej określonego punktu końcowego. Ta propozycja dotyczy finansowania badania pilotażowego z podwójnie ślepą próbą, w którym uczestnicy zostaną losowo włączeni do otrzymywania Sugammadeksu lub Neostygminy z przydziałem 1:1 przy użyciu standardowej tabeli utworzonej na stronie internetowej www.randomization.com.