Wiederherstellung der Muskelfunktion nach tiefer neuromuskulärer Blockade mittels Zwerchfellsonographie

Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um eine prospektive, doppelblinde, monozentrische, randomisierte Studie, die an 60 Patienten mit ASA-Status I-II im Alter zwischen 18 und 80 Jahren durchgeführt wird, die sich einer dNMB mit Rocuronium während einer HNO-Operation unterziehen. Die Randomisierung wird anhand einer Tabelle durchgeführt, die von der Website www.randomization.com erstellt wurde. und die Patienten werden zu gleichen Teilen in zwei Gruppen eingeteilt: Behandlung mit Sugammadex (SUG-Gruppe) oder Behandlung mit Neostigmin (NEO-Gruppe). Zu den Ausschlusskriterien gehören: Leber- oder Nierenerkrankung in der Vorgeschichte, chronischer oder akuter Alkoholismus, Allergie oder Überempfindlichkeit gegen Sugammadex und/oder Atropin oder Neostigmin, aktuelle Medikamente mit Auswirkungen auf das ZNS, neurologische Erkrankungen in der Vorgeschichte, Zwerchfelllähmung, Schwangerschaft oder Stillzeit Arrhythmien. Kontinuierliche neuromuskuläre Überwachung wird unter Verwendung von TOF-Verhältnissen durchgeführt, die aus dem Ad-ductor pollicis-Muskel erhalten werden. Am Ende des chirurgischen Eingriffs erhalten die Patienten entweder Neostigmin (NEO-Gruppe) oder Sugammadex (SUG-Gruppe) zur NMB-Umkehrung. Der Arzt, der die Studienmedikamente verabreicht, stellt sicher, dass dies auf offener (nicht verblindeter) Basis erfolgt. Alle Patienten mit einem TOF-Verhältnis ≥ 0,9 werden extubiert. Die Zwerchfellfunktion (bewertet durch ultrasonographische Auswertung des TF und der Auslenkungsamplitude) wird bei jedem Probanden zu den folgenden Zeitpunkten bewertet:

1. Vor Einleitung der Vollnarkose.
2. Am Ende des chirurgischen Eingriffs, wenn das TOF-Verhältnis 0,9 beträgt.
3. 15 und 30 Minuten nach Entlassung aus dem Operationssaal. Der Arzt, der die Ultraschalluntersuchung durchführt, wird sich von dem unterscheiden, der an der Verabreichung des Medikaments zur NMB-Umkehr beteiligt war, und ersterer wird in Bezug auf die Behandlung, die die Patienten erhalten, verblindet sein. Es ist wahrscheinlich, dass trotz eines TOF-Werts über 0,9 eine höhere Erholung des Zwerchfells früher eintritt und länger anhält, wenn eine Umkehrung des NMB unter Verwendung von Sugammadex (einem spezifischen Antagonisten) im Vergleich zu Neostigmin (einer unspezifischen Umkehrung) erreicht wird.

Um die Anästhesietechnik zu standardisieren, wird Patienten, die sich einer Mikrolaryngoskopie unterziehen, keine Prämedikation verabreicht. Außerdem erhält jede eingeschriebene Person eine neuromuskuläre Überwachung mit Ulnarisstimulation mit TOF Watch® (Organon, Oss, Niederlande). Das Gerät wird präoperativ kalibriert und die Parameter werden unter Verwendung der Standard-Train-of-Four (TOF)-Methodik nach der Verabreichung eines Hypnotikums vor der Muskelentspannung eingestellt. Die Standardeinleitung der Vollnarkose wird mit intravenösem (iv) Fentanyl (2 mcg kg-1), Propofol (2 mg kg-1) und Rocuronium (0,6 mg kg-1) durchgeführt. Eine Trachealintubation wird durchgeführt, wenn der Patient keine Signale mit TOF registriert. Rocuronium (0,15 mg kg-1) wird erneut verabreicht, wenn PTC mehr als 5 Zuckungen auslöst, um einen dNMB aufrechtzuerhalten. Sevofluran wird bei 1,0 MAC in einem Luft/Sauerstoff-Gemisch verabreicht. Fentanyl wird alle 30 Minuten mit einem Bolus von 0,5 mcg kg-1 titriert, um die Analgesie aufrechtzuerhalten. Vor der Einleitung der Anästhesie wird eine Ultraschalldiaphragmabewertung mit einem ESAOTE-Ultraschallgerät (ESAOTE MyLab, Genua, Italien) durchgeführt, indem die TF und die Amplitude der Exkursion beurteilt werden. Mit dem spontan atmenden Patienten in halb liegender Position wird die Exkursionsamplitude nach der Methode von Kim et al. (7) unter Verwendung einer 3,5-MHz-Ultraschallsonde bewertet, die über dem Interkostalraum oberhalb der 10. Rippe in der rechten Mittelachse platziert wird Linie für das rechte Zwerchfell und die linke Mittelaxillarlinie für das linke Zwerchfell. Die Leber oder Milz wird als Fenster für jedes Hemidiaphragma verwendet. Ein zweidimensionaler Modus wird verwendet, um den besten Ansatz zu finden und die Erkundungslinie jeder Halbmembran auszuwählen. Wenn die Sonde während der Atmung an der Brustwand befestigt ist, wird der Ultraschallstrahl in einem Winkel von mindestens 70° auf die hemidiaphragmatischen Kuppeln gerichtet. Während der Inspiration zieht sich das normale Zwerchfell zusammen und bewegt sich nach kaudal zum Schallkopf; dies wird als Aufwärtsbewegung der M-Modus-Verfolgung aufgezeichnet. Die Auslenkungsamplitude wird auf der vertikalen Achse der Kurve von der Grundlinie bis zum Punkt der maximalen Einatmungshöhe in der Grafik gemessen. Für jeden Patienten werden drei Messungen durchgeführt und für jede Seite zu jedem Zeitpunkt des Protokolls gemittelt (7). Darüber hinaus wird TF nach dem Verfahren von Vivier et al. (6) mit einer auf 12 MHz eingestellten linearen Hochfrequenzsonde bewertet. Das Zwerchfell wird mit derselben Methode wie oben beschrieben lokalisiert und die Appositionszone wird 0,5–2 cm unterhalb des Sinus costophrenicus beurteilt. Die untere Grenze des Sinus costophrenicus wird am Ende der Inspiration als Übergangszone von der Artefaktdarstellung der normalen Lunge (Lungengleiten) zur Visualisierung von Zwerchfell und Leber identifiziert.

Die Zwerchfelldicke wird im Zeitbewegungsmodus (TM) aufgezeichnet. Das Zwerchfell wird mit den zwei klaren hellen parallelen Linien der Pleura- und Peritonealmembran umrissen. Die Messungen werden aus drei oder mehr aufeinanderfolgenden Atemzügen auf dem letzten gültigen Bild gemittelt, das am Ende jeder Periode aufgezeichnet wurde (6). Am Ende des chirurgischen Eingriffs und wenn die neuromuskuläre TOF-Überwachung mindestens 2 Zuckungen zeigt, erhalten die Patienten nach dem Zufallsprinzip , wie oben beschrieben, entweder (NEO-Gruppe) iv Neostigmin 50 &mgr;g kg –1 und Atropin 15 &mgr;g kg –1 oder (SUG-Gruppe) iv Sugammadex 2 mg kg –1 , um die restliche Curarisierung umzukehren. Die Extubation wird durchgeführt, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind: Der Patient ist wach und führt einfache Befehle aus, zeigt ein regelmäßiges Atemmuster mit einem Tidalvolumen von 6-7 ml/kg bezogen auf das ideale Körpergewicht (IBW) und einem TOF-Verhältnis ≥ 0,9 . Während des Zeitraums vor einem TOF-Verhältnis > 0,9 wird eine bilaterale Ultraschalluntersuchung des Zwerchfells zur Bewertung der Auslenkungsamplitude und der TF durchgeführt, um die Muskelerholung bei spontan atmenden Patienten zu beurteilen. Diese Messungen werden mit der Ausgangsmuskelbeurteilung verglichen. Drei weitere Ultraschalluntersuchungen des Zwerchfells werden 15 und 30 Minuten nach der Entlassung aus dem Operationssaal durchgeführt. Es werden Nachuntersuchungen durchgeführt, um alle unerwünschten Ereignisse und Komplikationen zu dokumentieren, die bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus auftreten.

Die Daten werden durch die Verwendung von Papier-CRF-Seiten gesammelt. Die Dateneingabe erfolgt an einer zentralen Stelle, die die Gesamtdatenbank pflegt und die Datenanalyse durchführt und verantwortet.

Die Studie wird innerhalb von 8 Monaten bis 1 Jahr nach Genehmigung durch unsere Ethikkommission durchgeführt. Nach den ersten sechs Monaten der Datenerhebung wird ein vorläufiger Bericht erstellt und eingereicht.

Die Daten werden durch die Verwendung von Papier-CRF-Seiten gesammelt. Die Dateneingabe erfolgt an einer zentralen Stelle, die die Gesamtdatenbank pflegt und die Datenanalyse durchführt und verantwortet. Alle kompilierten CRFs werden archiviert. Um mögliche Eingabefehler auszuschließen, werden einzelne Daten mit einer Reihe plausibler Werte verglichen. Nach der Dateneingabe werden zuvor (a priori) definierte automatisierte Prüfungen durchgeführt, um interne Inkonsistenzen, Bereichsfehler oder fehlende Daten auszuwerten. Für alle atypischen/out-of-range/fehlenden Daten wird automatisch eine Anfrage an den Ermittler gesendet. Sobald alle Abfragen gelöst sind, wird die Datenbank gesperrt und für statistische Analysen verwendet. Die statistische Analyse wird in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Statistik der Universität Florenz durchgeführt. Vollständige Daten werden erst entblindet, wenn die externe medizinische und statistische Überprüfung abgeschlossen ist.

Nach Abschluss der Studie werden Daten gesammelt und eine einzelne statistische Analyse unter Verwendung einer Intention-to-treat (ITT)-Analyse durchgeführt. In Bezug auf den primären Endpunkt werden Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Verteilung der Erholung der Muskelfunktion nach tiefer Muskelblockade in Abhängigkeit von den Merkmalen der Ergebnisverteilung nicht-parametrischen Tests unterzogen. Um den primären Endpunkt zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen, werden die Daten mithilfe des Wilcoxon-Rangsummentests für zwei unabhängige Stichproben analysiert, da erwartet wird, dass sie kontinuierlich und nicht normalverteilt sind. Als Sensitivitätsanalyse werden möglicherweise parametrische Tests nach gründlicher Bewertung der Gültigkeitsverteilungsannahmen eingesetzt.

Die Ultraschall- und TOF-Daten werden nach Arzneimittelbehandlungsgruppe als Mittelwert, Standardabweichung, Quintile sowie Minimal- und Maximalwerte zusammengefasst. Zusätzlich werden zweiseitige 95%-Konfidenzintervalle auf den Vergleich zwischen den beiden Gruppen für die wichtigsten beschreibenden Parameter der primären und sekundären Variablen berechnet.

Um den unterschiedlichen Prozentsatz respiratorischer Ereignisse in den beiden untersuchten Armen zu vergleichen, wird ein Chi-Quadrat-Test durchgeführt.

Schließlich werden deskriptive Statistiken aller Variablen erstellt, die Merkmale der in die Studie aufgenommenen Patienten und der von der Studie ausgeschlossenen Patienten beschreiben. Mittelwert, Median, Standardabweichung und Bereich werden für kontinuierliche Daten nach Arzneimittelbehandlungsgruppe berechnet. Für kategoriale Variablen werden Häufigkeitszählungen und Prozentsätze berechnet.

Leistung/Stichprobengröße:

Da dies die erste klinische Studie ist, die vorschlägt, diesen Endpunkt zu bewerten, sind derzeit keine veröffentlichten Daten verfügbar. Unter der Annahme, dass ein TF-Unterschied von 25 % zwischen den Gruppen klinisch bedeutsam wäre, ein Konfidenzintervall von 95 % und eine Power von 80 %, Berechnung der Stichprobengröße bereitgestellt von StatCalc EPI INFO Version 7.0 (Center for Diseases Control, Atlanta, GA, USA) hielten 28 Patienten für jede Gruppe für grundlegend, um den vordefinierten Endpunkt zu erreichen. Dieser Vorschlag beantragt die Finanzierung einer Pilotstudie mit einem doppelblinden Design, bei der die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip eingeschrieben werden, um Sugammadex oder Neostigmin mit einer 1:1-Zuteilung unter Verwendung der standardisierten Tabelle zu erhalten, die mit der Website www.randomization.com erstellt wurde.