Gjenoppretting av muskelfunksjon etter dyp nevromuskulær blokkering ved hjelp av diafragma-ultralyd

Den foreslåtte studien vil være en prospektiv, dobbeltblind, enkeltsenter randomisert studie utført på 60 pasienter med ASA fysisk status I-II, mellom 18-80 år, som gjennomgår dNMB med rokuronium under øre-nese-hals-operasjon (ENT). Randomisering vil bli utført ved hjelp av en tabell opprettet fra nettstedet www.randomization.com, og pasienter vil deles likt i to grupper: Behandling med Sugammadex (SUG-gruppe) eller behandling med Neostigmin (NEO-gruppe). Eksklusjonskriterier vil inkludere: En historie med lever- eller nyresykdom, kronisk eller akutt alkoholisme, allergi eller overfølsomhet overfor Sugammadex og/eller atropin eller Neostigmin, aktuelle medisiner med CNS-effekter, en historie med nevrologisk sykdom, diafragmatisk parese, graviditet eller amming arytmier. Kontinuerlig nevromuskulær overvåking vil bli utført ved bruk av TOF-forhold hentet fra ad-ductor pollicis muskel. Ved avslutningen av den kirurgiske prosedyren vil pasientene motta enten Neostigmin (NEO-gruppe) eller Sugammadex (SUG-gruppe) for NMB-reversering. Legen som skal administrere studiemedikamentene vil forsikre at det utføres på en åpen (ikke-blind) basis. Alle pasienter som viser et TOF-forhold ≥0,9 vil bli ekstubert. Diafragmatisk funksjon (vurdert ved ultrasonografisk evaluering av TF og amplitude av ekskursjon) vil bli evaluert i hvert emne på følgende tidspunkt:

1. Før induksjon av generell anestesi.
2. Ved avslutningen av den kirurgiske prosedyren når TOF-forholdet er 0,9.
3. 15 og 30 minutter etter utskrivning fra operasjonssalen. Legen som skal utføre ultralydundersøkelsen vil være forskjellig fra den som var involvert i administrering av legemidlet for NMB-reversering, og førstnevnte vil bli blindet med hensyn til behandling mottatt av pasienter. Det er sannsynlig at, til tross for en TOF-verdi større enn 0,9, vil høyere diafragmagjenoppretting skje tidligere og vare lenger når reversering av NMB oppnås ved bruk av Sugammadex (en spesifikk antagonist) sammenlignet med Neostigmin (en ikke-spesifikk reversering).

For å standardisere anestesiteknikken vil ingen premedisinering bli administrert til noen pasientkandidat som skal gjennomgå mikrolaryngoskopi. I tillegg vil hver enkelt påmeldt motta nevromuskulær overvåking med ulnar nervestimulering med TOF Watch® (Organon, Oss, Nederland). Enheten vil bli kalibrert preoperativt og parametere satt ved bruk av standard tog på fire (TOF) metodikk etter administrering av hypnotisk medikament før muskelavslapping. Standard induksjon av generell anestesi vil bli utført ved bruk av intravenøs (iv) fentanyl (2 mcg kg-1), propofol (2 mg kg-1) og rokuronium (0,6 mg kg-1). Trakeal intubasjon vil bli utført når pasienten ikke klarer å registrere signaler med TOF. Rocuronium (0,15 mg kg-1) vil bli administrert på nytt når PTC utløser mer enn 5 rykninger for å opprettholde en dNMB. Sevofluran vil bli administrert ved 1,0 MAC i en luft/oksygenblanding. Fentanyl titreres med en bolus på 0,5 mcg kg-1 hvert 30. minutt for å opprettholde analgesi. Før induksjon av anestesi, vil ultralyddiafragmaevaluering utføres ved hjelp av en ESAOTE ultralydmaskin (ESAOTE MyLab, Genova, Italia) ved å vurdere TF og amplitude av ekskursjon. Med den spontant pustende pasienten i semi-tilbakeliggende stilling, vil amplituden av ekskursjon bli evaluert ved å følge metoden til Kim et al (7) ved bruk av en 3,5 MHz ultralydsonde plassert over interkostalrommet over det 10. ribben i høyre midt-aksillær. linje for høyre diafragma og venstre midt-aksillær linje for venstre diafragma. Leveren eller milten vil bli brukt som et vindu for hver hemi-diafragma. En todimensjonal modus vil bli brukt for å finne den beste tilnærmingen og velge utforskningslinjen til hver halvmembran. Med sonden festet på brystveggen under respirasjon, vil ultralydstrålen bli rettet mot de halvdiafragmatiske kuplene i en vinkel på ikke mindre enn 70°. Under inspirasjon trekker den normale diafragma seg sammen og beveger seg kaudalt mot transduseren; dette vil bli registrert som en oppadgående bevegelse av M-modus-sporingen. Amplituden av ekskursjon vil bli målt på den vertikale aksen for sporingen fra grunnlinjen til punktet for maksimal inspirasjonshøyde på grafen. Tre målinger vil bli utført for hver pasient og gjennomsnittet for hver side ved hvert tidspunkt i protokollen (7). Dessuten vil TF bli vurdert etter metoden til Vivier et al (6) med en lineær høyfrekvent sonde satt til 12 Mhz. Membranen vil bli lokalisert med samme metode som beskrevet ovenfor, og apposisjonssonen vil vurderes til 0,5-2 cm under den kostofrene sinus. Den nedre grensen til den costofrene sinus vil bli identifisert ved sluttinspirasjon som overgangssonen fra gjenstandsrepresentasjonen av normal lunge (lungen glir) til visualiseringen av diafragma og lever.

Membranens tykkelse vil bli registrert i tidsbevegelse (TM)-modus. Membranen vil bli skissert ved hjelp av de to klare lyse parallelle linjene i pleura- og peritonealmembranene. Målingene vil bli beregnet som gjennomsnitt av tre eller flere påfølgende pust på det siste gyldige bildet tatt ved slutten av hver periode (6). Ved avslutningen av den kirurgiske prosedyren og når TOF nevromuskulær overvåking viser minimum 2 rykninger, vil pasientene tilfeldig motta , som beskrevet ovenfor, enten (NEO-gruppe) iv Neostigmin 50 µg kg-1 og atropin 15 µg kg-1 eller (SUG-gruppe) iv Sugammadex 2 mg kg-1 for å reversere gjenværende curarisering. Ekstubering vil bli utført når alle følgende kriterier er oppfylt: Pasienten er våken og utfører enkle kommandoer, viser regelmessig respirasjonsmønster med et tidalvolum på 6-7 mL/kg referert til ideell kroppsvekt (IBW) og et TOF-forhold ≥0,9 . I perioden før et TOF-forhold > 0,9 vil bilateral diafragma-ultrasonografi som evaluerer amplitude av ekskursjon og TF bli utført for å vurdere muskelgjenoppretting hos pasienter med spontan pust. Disse målingene vil bli sammenlignet med baseline muskelvurdering. Tre ekstra diafragma-ultralydskanninger vil bli utført 15 og 30 minutter etter utskrivning fra operasjonsstuen. Det vil bli utført oppfølging for å dokumentere alle uønskede hendelser og komplikasjoner som oppstår frem til utskrivning fra sykehuset.

Data vil bli samlet inn ved bruk av papir CRF-sider. Datainntasting vil bli utført på ett sentralt sted som vil vedlikeholde den overordnede databasen og vil utføre og være ansvarlig for dataanalysen.

Studien vil bli utført innen 8 måneder -1 år fra godkjenning fra vår etiske komité. En foreløpig rapport vil bli ferdigstilt og sendt inn etter de første seks månedene med datainnsamling.

Data vil bli samlet inn ved bruk av papir CRF-sider. Datainntasting vil bli utført på ett sentralt sted som vil vedlikeholde den overordnede databasen og vil utføre og være ansvarlig for dataanalysen. Alle de kompilerte CRF-ene vil bli arkivert. For å eliminere mulige datainntastingsfeil, vil individuelle data bli sammenlignet med en rekke plausible verdier. Etter datainntasting vil automatiserte kontroller, som er definert på forhånd (a priori), utføres for å evaluere interne inkonsekvenser, områdefeil eller manglende data. For hver atypisk/utenfor rekkevidde/manglende data vil en spørring automatisk sendes til etterforskeren. Når alle spørsmålene er løst, vil databasen bli låst og brukt til statistisk analyse. Statistisk analyse vil bli utført i samarbeid med Institutt for statistikk ved Universitetet i Firenze. Fullstendige data vil ikke bli deaktivert før den eksterne medisinske og statistikkgjennomgangen er fullført.

Data vil bli samlet inn og en enkelt statistisk analyse vil bli utført ved fullføring av studien ved bruk av en intensjon å behandle (ITT) analyse. Når det gjelder det primære endepunktet, vil forskjeller mellom de to gruppene med hensyn til fordeling av muskelfunksjonsgjenoppretting etter dyp muskulær blokade bli utsatt for ikke-parametriske tester avhengig av egenskapene til resultatfordeling. For å sammenligne det primære endepunktet mellom de 2 gruppene, vil dataene bli analysert ved hjelp av Wilcoxon rangsumtest for to uavhengige prøver ettersom de forventes å være kontinuerlige og ikke normalfordelte. Som en sensitivitetsanalyse vil parametriske tester potensielt bli brukt etter grundig evaluering av gyldighetsfordelingsforutsetningene.

Ultralyd- og TOF-data vil bli oppsummert etter legemiddelbehandlingsgruppe som gjennomsnitt, standardavvik, kvintiler og minimums- og maksimumsverdier. I tillegg vil det beregnes tosidige 95 % konfidensintervaller på sammenligningen mellom de to gruppene for de deskriptive hovedparametrene til primær- og sekundærvariablene.

For å sammenligne den ulike prosentandelen av respirasjonshendelser i de to armene som ble studert, vil en chi square test bli utført.

Til slutt vil det bli produsert beskrivende statistikk over alle variabler som beskriver egenskapene til pasientene som er registrert i studien og pasienter ekskludert fra studien. Gjennomsnitt, median, standardavvik og rekkevidde vil bli beregnet for kontinuerlige data etter legemiddelbehandlingsgruppe. For kategoriske variabler vil frekvenstellinger og prosenter beregnes.

Strøm/prøvestørrelse:

Fordi dette er den første kliniske studien som foreslår å evaluere dette endepunktet, er ingen publiserte data tilgjengelig for øyeblikket. Men å anta at en forskjell på 25 % av TF mellom grupper vil være klinisk meningsfull, et konfidensintervall på 95 % og kraft 80 %, prøvestørrelsesberegning levert av StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Center for Diseases Control, Atlanta, GA, USA) vurderte 28 pasienter for hver gruppe grunnleggende for å nå det forhåndsdefinerte endepunktet. Dette forslaget ber om finansiering for en pilotstudie, med et dobbeltblinddesign, hvor deltakerne vil bli tilfeldig registrert for å motta Sugammadex eller Neostigmine med en 1:1-tildeling ved å bruke den standardiserte tabellen opprettet med nettstedet www.randomization.com.