Recuperação da função muscular após bloqueio neuromuscular profundo por meio de ultrassonografia de diafragma

O estudo proposto será um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado de centro único realizado em 60 pacientes com estado físico ASA I-II, entre 18-80 anos, submetidos a dNMB com rocurônio durante cirurgia de ouvido, nariz e garganta (ENT). A randomização será realizada usando uma tabela criada a partir do site www.randomization.com, e os pacientes serão divididos igualmente em dois grupos: Tratamento com Sugamadex (grupo SUG) ou tratamento com Neostigmina (grupo NEO). Os critérios de exclusão incluirão: história de doença hepática ou renal, alcoolismo crônico ou agudo, alergia ou hipersensibilidade a Sugamadex e/ou atropina ou Neostigmina, medicamentos atuais com efeitos no SNC, história de doença neurológica, paralisia diafragmática, gravidez ou amamentação arritmias. A monitoração neuromuscular contínua será realizada por meio de razões TOF obtidas do músculo adutor do polegar. Ao término do procedimento cirúrgico, os pacientes receberão Neostigmina (grupo NEO) ou Sugamadex (grupo SUG) para reversão do BNM. O médico que administrará os medicamentos do estudo garantirá que isso seja realizado de forma aberta (não-cega). Todos os pacientes que apresentarem uma relação TOF ≥0,9 serão extubados. A função diafragmática (avaliada por avaliação ultrassonográfica do TF e amplitude de excursão) será avaliada em cada sujeito nos seguintes momentos:

1. Antes da indução da anestesia geral.
2. Na conclusão do procedimento cirúrgico quando a relação TOF for 0,9.
3. 15 e 30 minutos após a alta da sala de cirurgia. O médico que fará a ultrassonografia será diferente daquele que se envolveu com a administração do medicamento para reversão do BNM e o primeiro estará cego quanto ao tratamento recebido pelos pacientes. É provável que, apesar de um valor de TOF superior a 0,9, uma maior recuperação do diafragma ocorra mais cedo e dure mais quando a reversão do BNM é obtida com o uso de Sugamadex (um antagonista específico) em comparação com a Neostigmina (uma reversão inespecífica).

A fim de padronizar a técnica anestésica, nenhuma pré-medicação será administrada a qualquer paciente candidato a procedimento de microlaringoscopia. Além disso, cada indivíduo inscrito receberá monitoramento neuromuscular com estimulação do nervo ulnar com TOF Watch® (Organon, Oss, Holanda). O dispositivo será calibrado no pré-operatório e os parâmetros definidos usando a metodologia padrão de trem de quatro (TOF) após a administração do fármaco hipnótico antes do relaxamento muscular. A indução padrão da anestesia geral será realizada com fentanil (2 mcg kg-1) intravenoso (iv), propofol (2 mg kg-1) e rocurônio (0,6 mg kg-1). A intubação traqueal será realizada quando o paciente não conseguir registrar sinais com TOF. Rocurônio (0,15 mg kg-1) será readministrado quando o PTC provocar mais de 5 espasmos para manter um dNMB. O sevoflurano será administrado a 1,0 CAM em uma mistura de ar/oxigênio. O fentanil será titulado com um bolus de 0,5 mcg kg-1 a cada 30 minutos para manter a analgesia. Antes da indução da anestesia, a avaliação ultrassonográfica do diafragma será realizada usando uma máquina de ultrassom ESAOTE (ESAOTE MyLab, Genova, Itália) avaliando o TF e a amplitude da excursão. Com o paciente respirando espontaneamente em posição semi-deitada, a amplitude da excursão será avaliada seguindo o método de Kim et al (7) usando uma sonda de ultrassom de 3,5 MHz colocada sobre o espaço intercostal acima da 10ª costela na região axilar média direita linha para o diafragma direito e a linha axilar média esquerda para o diafragma esquerdo. O fígado ou o baço serão usados ​​como uma janela para cada hemi-diafragma. Um modo bidimensional será usado para encontrar a melhor abordagem e selecionar a linha de exploração de cada hemi-diafragma. Com a sonda fixada na parede torácica durante a respiração, o feixe de ultrassom será direcionado para as cúpulas hemidiafragmáticas em um ângulo não inferior a 70°. Durante a inspiração, o diafragma normal se contrai e se move caudalmente em direção ao transdutor; isso será registrado como um movimento ascendente do traçado do modo M. A amplitude da excursão será medida no eixo vertical do traçado desde a linha de base até o ponto de máxima altura de inspiração no gráfico. Três medições serão realizadas para cada paciente e a média para cada lado em cada ponto de tempo do protocolo (7). Além disso, o TF será avaliado seguindo o método de Vivier et al (6) com uma sonda linear de alta frequência ajustada para 12 Mhz. O diafragma será localizado com o mesmo método descrito acima e a zona de aposição será avaliada 0,5-2 cm abaixo do seio costofrênico. A borda inferior do seio costofrênico será identificada no final da inspiração como a zona de transição da representação do artefato do pulmão normal (o deslizamento do pulmão) para a visualização do diafragma e do fígado.

A espessura do diafragma será registrada no modo Time Motion (TM). O diafragma será delineado usando as duas linhas paralelas claras e brilhantes das membranas pleural e peritoneal. As medições serão calculadas a partir de três ou mais respirações consecutivas na última imagem válida registrada no final de cada período (6). Na conclusão do procedimento cirúrgico e quando o monitoramento neuromuscular TOF mostrar um mínimo de 2 espasmos, os pacientes receberão aleatoriamente , conforme descrito acima, ou (Grupo NEO) iv Neostigmina 50 µg kg-1 e atropina 15 µg kg-1 ou (grupo SUG) Sugamadex 2 mg kg-1 para reverter curarização residual. A extubação será realizada quando todos os seguintes critérios forem atendidos: O paciente está acordado e executa comandos simples, apresenta padrão respiratório regular com um volume corrente de 6-7 mL/kg referido ao peso corporal ideal (IBW) e uma relação TOF ≥0,9 . Durante o período anterior a uma relação TOF > 0,9, ultrassonografia diafragmática bilateral avaliando amplitude de excursão e TF será realizada para avaliar a recuperação muscular em pacientes com respiração espontânea. Essas medidas serão comparadas com a avaliação muscular basal. Três varreduras adicionais de ultrassom do diafragma serão realizadas 15 e 30 minutos após a alta da sala de cirurgia. O acompanhamento será realizado para documentar todos os eventos adversos e complicações que ocorrerem até a alta do hospital.

Os dados serão coletados pelo uso de páginas de papel CRF. A entrada de dados será realizada em um local central que manterá o banco de dados geral e executará e será responsável pela análise de dados.

O estudo será conduzido dentro de 8 meses -1 ano a partir da aprovação de nosso comitê de ética. Um relatório preliminar será concluído e enviado após os primeiros seis meses de coleta de dados.

Os dados serão coletados pelo uso de páginas de papel CRF. A entrada de dados será realizada em um local central que manterá o banco de dados geral e executará e será responsável pela análise de dados. Todos os CRFs compilados serão arquivados. A fim de eliminar possíveis erros de entrada de dados, os dados individuais serão comparados a um intervalo de valores plausíveis. Após a entrada dos dados, verificações automatizadas, previamente definidas (a priori), serão realizadas para avaliar inconsistências internas, erros de faixa ou falta de dados. Para cada dado atípico/fora do intervalo/ausente, uma consulta será enviada automaticamente ao investigador. Uma vez resolvidas todas as questões, a base de dados será bloqueada e utilizada para análise estatística. A análise estatística será realizada em colaboração com o Departamento de Estatística da Universidade de Florença. Os dados completos não serão revelados até que a revisão médica e estatística externa tenha sido concluída.

Os dados serão coletados e uma única análise estatística será realizada na conclusão do estudo usando uma análise de intenção de tratar (ITT). Com relação ao desfecho primário, as diferenças entre os dois grupos com relação à distribuição da recuperação da função muscular após o bloqueio muscular profundo serão submetidas a testes não paramétricos dependendo das características da distribuição dos resultados. Para comparar o endpoint primário entre os 2 grupos, os dados serão analisados ​​usando o teste de soma de classificação de Wilcoxon para duas amostras independentes, pois espera-se que sejam contínuas e não distribuídas normalmente. Como análise de sensibilidade, testes paramétricos serão potencialmente empregados após avaliação minuciosa das suposições de distribuição de validade.

Os dados de ultrassonografia e TOF serão resumidos por grupo de tratamento medicamentoso como média, desvio padrão, quintis e valores mínimos e máximos. Além disso, serão calculados intervalos de confiança de 95% bilaterais na comparação entre os dois grupos para os principais parâmetros descritivos das variáveis ​​primárias e secundárias.

Para comparar as diferentes porcentagens de eventos respiratórios nos dois braços estudados, será realizado o teste qui-quadrado.

Por fim, serão produzidas estatísticas descritivas de todas as variáveis ​​que descrevem as características dos pacientes incluídos no estudo e dos pacientes excluídos do estudo. A média, mediana, desvio padrão e intervalo serão calculados para dados contínuos por grupo de tratamento medicamentoso. Para variáveis ​​categóricas, contagens de frequência e porcentagens serão calculadas.

Potência/tamanho da amostra:

Como este é o primeiro ensaio clínico que se propõe a avaliar esse desfecho, nenhum dado publicado está disponível no momento. No entanto, assumindo que 25% de diferença de TF entre os grupos seria clinicamente significativo, um intervalo de confiança de 95% e poder de 80%, cálculo do tamanho da amostra fornecido pelo StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Centro de Controle de Doenças, Atlanta, GA, EUA) considerou 28 pacientes para cada grupo fundamental para atingir o endpoint pré-definido. Esta proposta solicita financiamento para um estudo piloto, com desenho duplo-cego, onde os participantes serão inscritos aleatoriamente para receber Sugamadex ou Neostigmina com uma alocação de 1:1 usando a tabela padronizada criada com o site www.randomization.com.