膈肌超声对深度神经肌肉阻滞后肌肉功能的恢复

拟议的研究将是一项前瞻性、双盲、单中心随机研究，在 60 名年龄在 18-80 岁之间的 ASA 身体状况 I-II 患者中进行，在耳鼻喉 (ENT) 手术期间接受含罗库溴铵的 dNMB。 将使用从网站 www.randomization.com 创建的表格进行随机化， 患者将平均分为两组：Sugammadex 治疗（SUG 组）或新斯的明治疗（NEO 组）。 排除标准将包括：肝病或肾病病史、慢性或急性酒精中毒、对 Sugammadex 和/或阿托品或新斯的明过敏或超敏反应、目前对中枢神经系统有影响的药物治疗、神经系统疾病病史、膈肌麻痹、妊娠或哺乳心律失常。 将使用从拇收肌获得的 TOF 比率进行连续神经肌肉监测。 在外科手术结束时，患者将接受新斯的明（NEO 组）或 Sugammadex（SUG 组）以逆转 NMB。 将给予研究药物的医生将确保在开放标签（非盲法）的基础上进行。 所有显示 TOF 比率≥0.9 的患者都将拔管。 将在以下时间点评估每个受试者的膈肌功能（通过超声评估 TF 和偏移幅度来评估）：

1. 在全身麻醉诱导之前。
2. 当 TOF 比率为 0.9 时，在外科手术结束时。
3. 从手术室出院后 15 分钟和 30 分钟。 进行超声扫描的医生与参与 NMB 逆转药物给药的医生不同，前者对患者接受的治疗不知情。 尽管 TOF 值大于 0.9，但与新斯的明（一种非特异性逆转）相比，使用舒更葡糖（一种特异性拮抗剂）实现 NMB 逆转时，隔膜恢复率更高且持续时间更长。

为了使麻醉技术标准化，将不会对任何接受显微喉镜检查的患者候选人进行术前用药。 此外，每个登记的人都将接受使用 TOF Watch®（Organon，Oss，Netherlands）进行尺神经刺激的神经肌肉监测。 该设备将在术前进行校准，并在肌肉松弛前施用催眠药物后使用标准四组 (TOF) 方法设置参数。 全身麻醉的标准诱导将使用静脉内 (iv) 芬太尼 (2 mcg kg-1)、异丙酚 (2 mg kg-1) 和罗库溴铵 (0.6 mg kg-1) 进行。 当患者未能通过 TOF 注册信号时，将执行气管插管。 当 PTC 引起超过 5 次抽搐以维持 dNMB 时，将重新给予罗库溴铵 (0.15 mg kg-1)。 七氟醚将在空气/氧气混合物中以 1.0 MAC 给药。 芬太尼将每 30 分钟用 0.5 mcg kg-1 的推注滴定以维持镇痛。 在诱导麻醉之前，将使用 ESAOTE 超声机（ESAOTE MyLab，意大利热那亚）通过评估偏移的 TF 和振幅来进行超声隔膜评估。 对于处于半卧位的自主呼吸患者，将按照 Kim 等人 (7) 的方法使用放置在右腋中部第 10 根肋骨上方肋间的 3.5-MHz 超声探头评估偏移幅度右横膈膜的线和左横膈膜的左腋中线。 肝脏或脾脏将用作每个半隔膜的窗口。 将使用二维模式来寻找最佳方法并选择每个半隔膜的探测线。 呼吸时探头固定在胸壁上，超声波束将以不小于 70° 的角度射向半膈穹顶。 在吸气期间，正常隔膜收缩并向尾端移动到换能器；这将被记录为 M 模式跟踪的向上运动。 将在图表上从基线到最大吸气高度点的追踪垂直轴上测量偏移幅度。 将对每位患者进行三次测量，并在协议 (7) 的每个时间点对每一侧进行平均。 此外，将按照 Vivier 等人 (6) 的方法使用设置为 12 Mhz 的线性高频探头评估 TF。 隔膜将使用上述相同的方法定位，并置区域将在肋膈窦下方 0.5-2 厘米处进行评估。 肋膈窦的下边界将在吸气末被识别为从正常肺的伪影表示（肺滑动）到横膈膜和肝脏可视化的过渡区域。

隔膜厚度将以时间运动 (TM) 模式记录。 隔膜将使用胸膜和腹膜的两条清晰明亮的平行线勾勒出轮廓。 测量值将取每个周期结束时记录的最后一个有效图像的三次或更多次连续呼吸的平均值 (6)。在外科手术结束时，当 TOF 神经肌肉监测显示至少 2 次抽搐时，患者将随机接受，如上所述，（NEO 组）静脉注射新斯的明 50 µg kg-1 和阿托品 15 µg kg-1 或（SUG 组）静脉注射 Sugammadex 2 mg kg-1 以逆转残留的硫化作用。 当满足以下所有标准时，将进行拔管：患者清醒并执行简单的命令，显示出规律的呼吸模式，潮气量为 6-7 mL/kg，参考理想体重 (IBW) 且 TOF 比率≥0.9 . 在 TOF 比率 > 0.9 之前的时期内，将进行双侧隔膜超声检查评估偏移幅度和 TF，以评估自主呼吸患者的肌肉恢复情况。 这些测量值将与基线肌肉评估进行比较。 从手术室出院后 15 分钟和 30 分钟，将进行三个额外的隔膜超声扫描。 将进行随访以记录在出院之前发生的每一个不良事件和并发症。

将使用纸质 CRF 页面收集数据。 数据输入将在一个中央站点执行，该站点将维护整个数据库并将执行并负责数据分析。

该研究将在我们的伦理委员会批准后的 8 个月 -1 年内进行。 在收集数据的前六个月后，将完成并提交一份初步报告。

将使用纸质 CRF 页面收集数据。 数据输入将在一个中央站点执行，该站点将维护整个数据库并将执行并负责数据分析。 所有已编译的 CRF 将被存档。 为了消除可能的数据输入错误，将把单个数据与一系列合理值进行比较。 数据输入后，将执行预先（先验）定义的自动检查，以评估内部不一致、范围错误或缺失数据。 对于每个非典型/超出范围/缺失的数据，查询将自动发送给调查员。 一旦所有查询都得到解决，数据库将被锁定并用于统计分析。统计分析将由佛罗伦萨大学统计系合作进行。 在完成外部医学和统计审查之前，不会对完整数据进行揭盲。

将收集数据，并在研究完成时使用意向治疗 (ITT) 分析进行单一统计分析。 关于主要终点，两组之间在深度肌肉阻滞后肌肉功能恢复分布方面的差异将根据结果分布的特点进行非参数检验。 为了比较两组之间的主要终点，将使用 Wilcoxon 秩和检验对两个独立样本进行数据分析，因为它们预计是连续的且不是正态分布的。 作为敏感性分析，在对有效性分布假设进行全面评估后，可能会采用参数测试。

超声检查和 TOF 数据将按药物治疗组汇总为平均值、标准差、五分位数以及最小值和最大值。 此外，对于主要和次要变量的主要描述性参数，将在两组之间的比较中计算双侧95%置信区间。

为了比较所研究的两组中呼吸事件的不同百分比，将进行卡方检验。

最后，将生成所有变量的描述性统计数据，描述参与研究的患者和排除在研究之外的患者的特征。 将按药物治疗组计算连续数据的均值、中值、标准差和范围。 对于分类变量，将计算频率计数和百分比。

功率/样本大小：

由于这是第一个提议评估此终点的临床试验，因此目前没有可用的已发布数据。 然而，假设组间 25% 的 TF 差异具有临床意义，置信区间为 95%，功效为 80%，样本量计算由 StatCalc EPI INFO ver 7.0（美国佐治亚州亚特兰大疾病控制中心）提供考虑到每组 28 名患者基本达到预定义的终点。 该提案要求为一项采用双盲设计的试点研究提供资金，在该研究中，参与者将使用网站 www.randomization.com 创建的标准化表格随机登记接受 Sugammadex 或新斯的明，并按 1:1 分配。