Obnova svalové funkce po hluboké neuromuskulární blokádě pomocí ultrasonografie bránice

Navrhovaná studie bude prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná studie s jedním centrem provedená u 60 pacientů s fyzickým stavem ASA I-II, ve věku 18-80 let, podstupujících dNMB s rokuroniem během operace ušního nosu a krku (ENT). Randomizace bude provedena pomocí tabulky vytvořené z webu www.randomization.com, a pacienti budou rozděleni rovnoměrně do dvou skupin: Léčba Sugammadexem (skupina SUG) nebo léčba Neostigminem (skupina NEO). Kritéria vyloučení budou zahrnovat: anamnézu onemocnění jater nebo ledvin, chronického nebo akutního alkoholismu, alergii nebo přecitlivělosti na Sugammadex a/nebo atropin nebo neostigmin, současné léky s účinky na CNS, neurologické onemocnění v anamnéze, brániční obrnu, těhotenství nebo kojení arytmie. Kontinuální neuromuskulární monitorování bude prováděno pomocí TOF poměrů získaných z m. add-ductor pollicis. Na závěr chirurgického zákroku dostanou pacienti buď Neostigmin (skupina NEO) nebo Sugammadex (skupina SUG) k reverzi NMB. Lékař, který bude podávat studovaná léčiva, zajistí, že bude provedeno na otevřeném (nezaslepeném) základě. Všichni pacienti s poměrem TOF ≥0,9 budou extubováni. Funkce bránice (posuzovaná ultrasonografickým hodnocením TF a amplitudy exkurze) bude hodnocena u každého subjektu v následujících časových bodech:

1. Před zahájením celkové anestezie.
2. Na konci chirurgického výkonu, když je poměr TOF 0,9.
3. 15 a 30 minut po propuštění z operačního sálu. Lékař, který bude provádět ultrazvukové vyšetření, bude jiný než ten, který se podílel na podávání léku na zvrácení NMB, a první lékař bude zaslepený, pokud jde o léčbu, kterou pacienti dostávají. Je pravděpodobné, že i přes hodnotu TOF vyšší než 0,9 dojde k vyšší obnově bránice dříve a bude trvat déle, když je dosaženo reverze NMB pomocí Sugammadexu (specifický antagonista) ve srovnání s neostigminem (nespecifická reverze).

Aby se standardizovala anestetická technika, žádnému kandidátovi na mikrolaryngoskopický zákrok nebude podávána žádná premedikace. Kromě toho každý přihlášený jedinec obdrží neuromuskulární monitorování se stimulací ulnárního nervu pomocí TOF Watch® (Organon, Oss, Nizozemsko). Po podání hypnotika před svalovou relaxací bude přístroj předoperačně kalibrován a parametry nastaveny pomocí standardní metodiky série čtyř (TOF). Standardní úvod do celkové anestezie bude proveden za použití intravenózního (iv) fentanylu (2 mcg kg-1), propofolu (2 mg kg-1) a rokuronia (0,6 mg kg-1). Tracheální intubace bude provedena, když pacient nezaregistruje signály s TOF. Rokuronium (0,15 mg kg-1) bude znovu podáno, když PTC vyvolá více než 5 záškubů, aby se udržela dNMB. Sevofluran bude podáván při 1,0 MAC ve směsi vzduch/kyslík. Fentanyl bude titrován bolusem 0,5 mcg kg-1 každých 30 minut, aby byla zachována analgezie. Před zahájením anestezie bude provedeno ultrasonografické vyhodnocení membrány pomocí ultrazvukového přístroje ESAOTE (ESAOTE MyLab, Genova, Itálie) stanovením TF a amplitudy exkurze. U spontánně dýchajícího pacienta v pololehu bude amplituda exkurze hodnocena podle metody Kim et al (7) pomocí 3,5 MHz ultrazvukové sondy umístěné nad mezižeberním prostorem nad 10. žebrem v pravé střední axilární linie pro pravou bránici a levá střední axilární linie pro levou bránici. Játra nebo slezina budou použity jako okno pro každou hemibránici. K nalezení nejlepšího přístupu a výběru linie průzkumu každé polobránice bude použit dvourozměrný režim. Se sondou upevněnou na hrudní stěně během dýchání bude ultrazvukový paprsek nasměrován do hemi-bráničních kopulí pod úhlem ne menším než 70°. Během inspirace se normální membrána stahuje a pohybuje kaudálně směrem k měniči; to bude zaznamenáno jako pohyb trasování v M-režimu směrem nahoru. Amplituda výchylky bude měřena na svislé ose křivky od základní linie k bodu maximální výšky nádechu na grafu. Pro každého pacienta budou provedena tři měření a pro každou stranu zprůměrována v každém časovém bodě protokolu (7). Navíc bude TF hodnocena podle metody Vivier et al (6) s lineární vysokofrekvenční sondou nastavenou na 12 Mhz. Diafragma bude lokalizována stejnou metodou popsanou výše a zóna apozice bude hodnocena 0,5-2 cm pod kostofrenickým sinem. Spodní hranice kostofrenického sinu bude identifikována na konci inspirace jako zóna přechodu od artefaktové reprezentace normální plíce (skluz plic) k vizualizaci bránice a jater.

Tloušťka membrány bude zaznamenána v režimu časového pohybu (TM). Diafragma bude narýsována pomocí dvou jasných jasných paralelních linií pleurální a peritoneální membrány. Měření budou zprůměrována ze tří nebo více po sobě jdoucích dechů na posledním platném snímku zaznamenaném na konci každé periody (6). , jak je popsáno výše, buď (NEO Group) iv Neostigmin 50 µg kg-1 a atropin 15 µg kg-1 nebo (SUG skupina) iv Sugammadex 2 mg kg-1 ke zvrácení reziduální kurarizace. Extubace bude provedena, když jsou splněna všechna následující kritéria: Pacient je vzhůru a provádí jednoduché příkazy, vykazuje pravidelný dechový vzor s dechovým objemem 6-7 ml/kg vztaženým na ideální tělesnou hmotnost (IBW) a poměr TOF ≥0,9 . Během období předcházejícího poměru TOF > 0,9 bude provedena bilaterální ultrasonografie bránice hodnotící amplitudu exkurze a TF za účelem posouzení svalové obnovy u pacientů se spontánním dýcháním. Tato měření budou porovnána se základním hodnocením svalů. Tři další ultrazvuková vyšetření bránice budou provedena 15 a 30 minut po propuštění z operačního sálu. Budou provedeny následné kontroly za účelem zdokumentování všech nežádoucích příhod a komplikací, ke kterým dojde až do propuštění z nemocnice.

Data budou shromažďována pomocí papírových CRF stránek. Zadávání dat bude prováděno na jednom centrálním místě, které bude udržovat celkovou databázi a bude provádět a odpovídat za analýzu dat.

Studie bude provedena do 8 měsíců až 1 roku od schválení naší etickou komisí. Předběžná zpráva bude dokončena a předložena po prvních šesti měsících sběru dat.

Data budou shromažďována pomocí papírových CRF stránek. Zadávání dat bude prováděno na jednom centrálním místě, které bude udržovat celkovou databázi a bude provádět a odpovídat za analýzu dat. Všechny zkompilované CRF budou archivovány. Aby se eliminovaly možné chyby při zadávání dat, budou jednotlivá data porovnána s řadou věrohodných hodnot. Po zadání dat budou provedeny automatické kontroly, které jsou předem (a priori) definovány, aby se vyhodnotily vnitřní nekonzistence, chyby rozsahu nebo chybějící data. Pro každý atypický/mimo rozsah/chybějící údaj bude vyšetřovateli automaticky zaslán dotaz. Jakmile budou všechny dotazy vyřešeny, bude databáze uzamčena a použita pro statistickou analýzu. Statistickou analýzu bude provádět ve spolupráci Katedra statistiky Univerzity ve Florencii. Úplná data nebudou odslepena, dokud nebude dokončen externí lékařský a statistický přehled.

Data budou shromážděna a po dokončení studie bude provedena jediná statistická analýza za použití analýzy záměru léčit (ITT). S ohledem na primární cílový bod budou rozdíly mezi těmito dvěma skupinami s ohledem na distribuci obnovy svalové funkce po hluboké svalové blokádě podrobeny neparametrickým testům v závislosti na charakteristikách distribuce výsledků. Pro srovnání primárního koncového bodu mezi těmito 2 skupinami budou data analyzována pomocí Wilcoxonova rank sum testu pro dva nezávislé vzorky, protože se očekává, že budou spojité a nebudou normálně distribuovány. Jako analýza citlivosti budou potenciálně použity parametrické testy po důkladném vyhodnocení předpokladů rozdělení platnosti.

Data z ultrasonografie a TOF budou shrnuta podle skupiny léčené léky jako průměr, standardní odchylka, kvintily a minimální a maximální hodnoty. Kromě toho budou vypočteny oboustranné 95% intervaly spolehlivosti na porovnání mezi dvěma skupinami pro hlavní popisné parametry primárních a sekundárních proměnných.

Aby bylo možné porovnat různé procento respiračních příhod ve dvou studovaných ramenech, bude proveden test chi kvadrátu.

Nakonec bude vytvořena popisná statistika všech proměnných popisujících charakteristiky pacientů zařazených do studie a pacientů vyloučených ze studie. Průměr, medián, směrodatná odchylka a rozmezí budou vypočteny pro kontinuální data podle skupiny léčené drogou. U kategoriálních proměnných budou vypočítány počty četností a procenta.

Výkon/velikost vzorku:

Protože se jedná o první klinickou studii, která navrhuje vyhodnotit tento cílový bod, nejsou v tuto chvíli k dispozici žádné publikované údaje. Nicméně za předpokladu, že 25% rozdíl TF mezi skupinami by byl klinicky významný, interval spolehlivosti 95% a síla 80%, výpočet velikosti vzorku poskytl StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Center for Diseases Control, Atlanta, GA, USA) 28 pacientů z každé skupiny považovali za zásadní pro dosažení předem definovaného koncového bodu. Tento návrh požaduje financování pilotní studie s dvojitě zaslepeným designem, kde budou účastníci náhodně zapsáni, aby dostávali Sugammadex nebo Neostigmine v poměru 1:1 pomocí standardizované tabulky vytvořené na webových stránkách www.randomization.com.