Herstel van spierfunctie na diepe neuromusculaire blokkade door middel van diafragma-echografie

De voorgestelde studie zal een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde studie in één centrum zijn, uitgevoerd bij 60 patiënten met ASA fysieke status I-II, tussen 18-80 jaar oud, die dNMB met rocuronium ondergaan tijdens een neus- en keeloperatie (KNO). Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een tabel die is gemaakt op de website www.randomization.com, en patiënten zullen gelijk verdeeld worden in twee groepen: behandeling met Sugammadex (SUG-groep) of behandeling met Neostigmine (NEO-groep). Uitsluitingscriteria zijn onder meer: ​​Een voorgeschiedenis van lever- of nierziekte, chronisch of acuut alcoholisme, allergie of overgevoeligheid voor Sugammadex en/of atropine of Neostigmine, huidige medicatie met CZS-effecten, een voorgeschiedenis van neurologische ziekte, middenrifverlamming, zwangerschap of borstvoeding hartritmestoornissen. Continue neuromusculaire monitoring zal worden uitgevoerd met behulp van TOF-ratio's verkregen uit ad-ductor pollicis-spier. Aan het einde van de chirurgische ingreep krijgen patiënten Neostigmine (NEO-groep) of Sugammadex (SUG-groep) voor NMB-omkering. De arts die de onderzoeksgeneesmiddelen zal toedienen, zal ervoor zorgen dat dit wordt uitgevoerd op een open-label (niet-geblindeerde) basis. Alle patiënten met een TOF-ratio ≥0,9 zullen worden geëxtubeerd. Diafragmatische functie (beoordeeld door echografische evaluatie van de TF en amplitude van excursie) zal bij elk onderwerp worden geëvalueerd op de volgende tijdstippen:

1. Voorafgaand aan inductie van algemene anesthesie.
2. Aan het einde van de chirurgische procedure wanneer de TOF-ratio 0,9 is.
3. 15 en 30 minuten na ontslag uit de operatiekamer. De arts die de echografie zal uitvoeren, zal anders zijn dan degene die betrokken was bij de toediening van het medicijn voor NMB-omkering en de eerste zal verblind zijn met betrekking tot de behandeling die door patiënten wordt ontvangen. Het is waarschijnlijk dat, ondanks een TOF-waarde van meer dan 0,9, hoger diafragmaherstel eerder zal optreden en langer zal duren wanneer omkering van de NMB wordt bereikt met Sugammadex (een specifieke antagonist) in vergelijking met Neostigmine (een niet-specifieke omkering).

Om de anesthesietechniek te standaardiseren, zal er geen premedicatie worden toegediend aan een patiënt die kandidaat is voor een microlaryngoscopieprocedure. Bovendien krijgt elke ingeschreven persoon neuromusculaire monitoring met nervus ulnarisstimulatie met TOF Watch® (Organon, Oss, Nederland). Het apparaat wordt preoperatief gekalibreerd en de parameters worden ingesteld met behulp van de Standard Train of Four (TOF)-methodologie na toediening van een slaapmiddel voorafgaand aan spierontspanning. Standaardinductie van algemene anesthesie zal worden uitgevoerd met behulp van intraveneuze (iv) fentanyl (2 mcg kg-1), propofol (2 mg kg-1) en rocuronium (0,6 mg kg-1). Tracheale intubatie wordt uitgevoerd wanneer de patiënt geen signalen registreert met TOF. Rocuronium (0,15 mg kg-1) zal opnieuw worden toegediend wanneer PTC meer dan 5 spiertrekkingen veroorzaakt om een ​​dNMB te behouden. Sevofluraan zal worden toegediend bij 1,0 MAC in een lucht/zuurstofmengsel. Fentanyl wordt elke 30 minuten getitreerd met een bolus van 0,5 mcg kg-1 om analgesie te behouden. Voorafgaand aan de inductie van de anesthesie zal een echografie-diafragma-evaluatie worden uitgevoerd met behulp van een ESAOTE-echografiemachine (ESAOTE MyLab, Genova, Italië) door de TF en de amplitude van de uitwijking te beoordelen. Met de spontaan ademende patiënt in semi-liggende positie, zal de amplitude van de excursie worden geëvalueerd volgens de methode van Kim et al (7) met behulp van een 3,5-MHz ultrasone sonde die over de intercostale ruimte boven de 10e rib in de rechter midaxillaire ruimte wordt geplaatst. lijn voor het rechter diafragma en de linker mid-axillaire lijn voor het linker diafragma. De lever of milt wordt gebruikt als venster voor elk hemi-diafragma. Er wordt een tweedimensionale modus gebruikt om de beste benadering te vinden en de exploratielijn van elk hemi-diafragma te selecteren. Als de sonde tijdens de ademhaling op de borstwand is bevestigd, wordt de ultrasone straal onder een hoek van niet minder dan 70° naar de hemi-diafragmatische koepels gericht. Tijdens inspiratie trekt het normale diafragma samen en beweegt het caudaal naar de transducer; dit wordt geregistreerd als een opwaartse beweging van de tracering in de M-modus. De amplitude van de excursie wordt gemeten op de verticale as van de tracering vanaf de basislijn tot het punt van maximale inspiratiehoogte op de grafiek. Er worden drie metingen uitgevoerd voor elke patiënt en het gemiddelde wordt genomen voor elke zijde op elk tijdstip van het protocol (7). Bovendien zal TF worden beoordeeld volgens de methode van Vivier et al (6) met een lineaire hoogfrequente sonde ingesteld op 12 Mhz. Het diafragma wordt gelokaliseerd met dezelfde methode als hierboven beschreven en de appositiezone wordt beoordeeld op 0,5-2 cm onder de costophrenische sinus. De onderste rand van de costophrenische sinus zal bij de eindinspiratie worden geïdentificeerd als de overgangszone van de artefactrepresentatie van de normale long (het glijden van de long) naar de visualisatie van het middenrif en de lever.

De dikte van het diafragma wordt opgenomen in de modus Time Motion (TM). Het diafragma wordt omlijnd met behulp van de twee heldere, heldere parallelle lijnen van de pleurale en peritoneale membranen. Metingen worden gemiddeld van drie of meer opeenvolgende ademhalingen op het laatste geldige beeld dat aan het einde van elke periode is opgenomen (6). Aan het einde van de chirurgische procedure en wanneer TOF-neuromusculaire monitoring een minimum van 2 spiertrekkingen vertoont, zullen patiënten willekeurig ontvangen , zoals hierboven beschreven, ofwel (NEO Groep) iv Neostigmine 50 µg kg-1 en atropine 15 µg kg-1 of (SUG groep) iv Sugammadex 2 mg kg-1 om resterende curarisatie ongedaan te maken. Extubatie wordt uitgevoerd wanneer aan alle volgende criteria wordt voldaan: Patiënt is wakker en voert eenvoudige commando's uit, vertoont een regelmatig ademhalingspatroon met een teugvolume van 6-7 ml/kg gerelateerd aan ideaal lichaamsgewicht (IBW) en een TOF-ratio ≥0,9 . Gedurende de periode die voorafgaat aan een TOF-ratio > 0,9, zal bilaterale diafragma-echografie ter evaluatie van de amplitude van uitwijking en TF worden uitgevoerd om spierherstel te beoordelen bij spontaan ademende patiënten. Deze metingen zullen worden vergeleken met de baseline spierbeoordeling. Drie extra diafragma-echo's worden 15 en 30 minuten na ontslag uit de operatiekamer gemaakt. Follow-up zal worden uitgevoerd om elke bijwerking en complicatie die optreedt tot ontslag uit het ziekenhuis te documenteren.

Gegevens worden verzameld door het gebruik van papieren CRF-pagina's. De gegevensinvoer wordt uitgevoerd op één centrale locatie die de algehele database onderhoudt en de gegevensanalyse uitvoert en hiervoor verantwoordelijk is.

De studie zal worden uitgevoerd binnen 8 maanden -1 jaar na goedkeuring door onze ethische commissie. Een voorlopig rapport zal worden voltooid en ingediend na de eerste zes maanden van gegevensverzameling.

Gegevens worden verzameld door het gebruik van papieren CRF-pagina's. De gegevensinvoer wordt uitgevoerd op één centrale locatie die de algehele database onderhoudt en de gegevensanalyse uitvoert en hiervoor verantwoordelijk is. Alle gecompileerde CRF's worden gearchiveerd. Om mogelijke fouten bij het invoeren van gegevens te voorkomen, worden individuele gegevens vergeleken met een reeks plausibele waarden. Na de gegevensinvoer worden geautomatiseerde controles, die vooraf (a priori) zijn gedefinieerd, uitgevoerd om interne inconsistenties, bereikfouten of ontbrekende gegevens te evalueren. Voor elke atypische/buiten bereik/ontbrekende gegevens wordt automatisch een vraag naar de onderzoeker gestuurd. Zodra alle vragen zijn opgelost, wordt de database vergrendeld en gebruikt voor statistische analyse. Statistische analyse zal worden uitgevoerd in samenwerking met de afdeling Statistiek van de Universiteit van Florence. Volledige gegevens worden pas vrijgegeven nadat de externe medische en statistische beoordeling is voltooid.

Er zullen gegevens worden verzameld en er zal een enkele statistische analyse worden uitgevoerd aan het einde van het onderzoek met behulp van een intention-to-treat-analyse (ITT). Met betrekking tot het primaire eindpunt zullen verschillen tussen de twee groepen met betrekking tot de verdeling van spierfunctieherstel na diepe spierblokkade worden onderworpen aan niet-parametrische tests, afhankelijk van de kenmerken van de uitkomstverdeling. Om het primaire eindpunt tussen de 2 groepen te vergelijken, worden de gegevens geanalyseerd met behulp van de Wilcoxon-rangsomtest voor twee onafhankelijke steekproeven, aangezien verwacht wordt dat ze continu en niet normaal verdeeld zijn. Als gevoeligheidsanalyse zullen mogelijk parametrische tests worden gebruikt na een grondige evaluatie van de veronderstellingen over de validiteitsverdeling.

De echografie- en TOF-gegevens worden per medicamenteuze behandelingsgroep samengevat als gemiddelde, standaarddeviatie, kwintielen en minimum- en maximumwaarden. Bovendien zullen tweezijdige 95%-betrouwbaarheidsintervallen worden berekend op de vergelijking tussen de twee groepen voor de belangrijkste beschrijvende parameters van de primaire en secundaire variabelen.

Om het verschillende percentage ademhalingsgebeurtenissen in de twee bestudeerde armen te vergelijken, zal een chi-kwadraattest worden uitgevoerd.

Ten slotte zullen beschrijvende statistieken worden geproduceerd van alle variabelen die kenmerken beschrijven van de patiënten die in de studie zijn opgenomen en van de patiënten die zijn uitgesloten van de studie. Het gemiddelde, de mediaan, de standaarddeviatie en het bereik worden berekend voor continue gegevens per medicamenteuze behandelingsgroep. Voor categorische variabelen worden frequentietellingen en percentages berekend.

Vermogen/steekproefgrootte:

Omdat dit de eerste klinische studie is die voorstelt om dit eindpunt te evalueren, zijn er op dit moment geen gepubliceerde gegevens beschikbaar. Ervan uitgaande dat een verschil van 25% in TF tussen groepen klinisch zinvol zou zijn, een betrouwbaarheidsinterval van 95% en een vermogen van 80%, berekening van de steekproefomvang geleverd door StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Center for Diseases Control, Atlanta, GA, VS) beschouwde 28 patiënten voor elke groep als fundamenteel om het vooraf gedefinieerde eindpunt te bereiken. Dit voorstel vraagt ​​om financiering voor een pilotstudie, met een dubbelblind ontwerp, waarbij deelnemers willekeurig worden ingeschreven om Sugammadex of Neostigmine te ontvangen met een 1:1 toewijzing met behulp van de gestandaardiseerde tabel die is gemaakt met de website www.randomization.com.