Recuperación de la Función Muscular Tras Bloqueo Neuromuscular Profundo Mediante Ultrasonografía Diafragmática

El estudio propuesto será un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado en un solo centro, realizado en 60 pacientes con estado físico ASA I-II, entre 18-80 años, sometidos a dNMB con rocuronio durante una cirugía de otorrinolaringología (ORL). La aleatorización se realizará utilizando una tabla creada a partir del sitio web www.randomization.com, y los pacientes se dividirán por igual en dos grupos: Tratamiento con Sugammadex (grupo SUG) o tratamiento con Neostigmina (grupo NEO). Los criterios de exclusión incluirán: antecedentes de enfermedad hepática o renal, alcoholismo crónico o agudo, alergia o hipersensibilidad al Sugammadex y/o atropina o neostigmina, medicamentos actuales con efectos en el SNC, antecedentes de enfermedad neurológica, parálisis diafragmática, embarazo o lactancia. arritmias Se realizará una monitorización neuromuscular continua utilizando relaciones TOF obtenidas del músculo aductor del pulgar. Al finalizar el procedimiento quirúrgico, los pacientes recibirán Neostigmina (grupo NEO) o Sugammadex (grupo SUG) para la reversión del NMB. El médico que administrará los medicamentos del estudio se asegurará de que se realice de forma abierta (no ciega). Todos los pacientes que presenten un TOF ratio ≥0,9 serán extubados. La función diafragmática (evaluada mediante evaluación ultrasonográfica del TF y la amplitud de la excursión) se evaluará en cada sujeto en los siguientes momentos:

1. Antes de la inducción de la anestesia general.
2. Al finalizar el procedimiento quirúrgico cuando la relación TOF es de 0,9.
3. 15 y 30 minutos después del alta del quirófano. El médico que realizará la ecografía será diferente del que intervenga en la administración del fármaco para la reversión del BNM y el primero será ciego respecto al tratamiento que reciban los pacientes. Es probable que, a pesar de un valor de TOF superior a 0,9, la mayor recuperación del diafragma ocurra antes y dure más cuando se logra la reversión del BNM usando Sugammadex (un antagonista específico) en comparación con Neostigmina (una reversión no específica).

Con el fin de estandarizar la técnica anestésica, no se administrará premedicación a ningún paciente candidato a someterse a procedimiento de microlaringoscopia. Además, cada individuo inscrito recibirá monitorización neuromuscular con estimulación del nervio cubital con TOF Watch® (Organon, Oss, Países Bajos). El dispositivo se calibrará antes de la operación y los parámetros se establecerán utilizando la metodología estándar de tren de cuatro (TOF) después de la administración del fármaco hipnótico antes de la relajación muscular. La inducción estándar de la anestesia general se realizará utilizando fentanilo intravenoso (iv) (2 mcg kg-1), propofol (2 mg kg-1) y rocuronio (0,6 mg kg-1). La intubación traqueal se realizará cuando el paciente no registre señales con TOF. Se volverá a administrar rocuronio (0,15 mg kg-1) cuando el PTC provoque más de 5 espasmos para mantener un dNMB. El sevoflurano se administrará a una MAC de 1,0 en una mezcla de aire y oxígeno. El fentanilo se titulará con un bolo de 0,5 mcg kg-1 cada 30 minutos para mantener la analgesia. Antes de la inducción de la anestesia, se realizará una evaluación ultrasonográfica del diafragma utilizando una máquina de ultrasonido ESAOTE (ESAOTE MyLab, Génova, Italia) evaluando el TF y la amplitud de la excursión. Con el paciente que respira espontáneamente en posición semi-recostada, la amplitud de la excursión se evaluará siguiendo el método de Kim et al (7) utilizando una sonda de ultrasonido de 3,5 MHz colocada sobre el espacio intercostal por encima de la 10ª costilla en la axila media derecha. línea para el diafragma derecho y la línea axilar media izquierda para el diafragma izquierdo. El hígado o el bazo se utilizarán como ventana para cada hemidiafragma. Se utilizará un modo bidimensional para encontrar el mejor abordaje y seleccionar la línea de exploración de cada hemidiafragma. Con la sonda fijada a la pared torácica durante la respiración, el haz de ultrasonido se dirigirá a las cúpulas hemidiafragmáticas en un ángulo no inferior a 70°. Durante la inspiración, el diafragma normal se contrae y se mueve caudalmente hacia el transductor; esto se registrará como un movimiento ascendente del trazado en modo M. La amplitud de la excursión se medirá en el eje vertical del trazado desde la línea de base hasta el punto de máxima altura de inspiración en el gráfico. Se realizarán tres mediciones para cada paciente y se promediarán para cada lado en cada punto de tiempo del protocolo (7). Además, la TF se evaluará siguiendo el método de Vivier et al (6) con una sonda lineal de alta frecuencia ajustada a 12 Mhz. El diafragma se ubicará con el mismo método descrito anteriormente y la zona de aposición se evaluará a 0,5-2 cm por debajo del seno costofrénico. El borde inferior del seno costofrénico se identificará al final de la inspiración como la zona de transición de la representación del artefacto del pulmón normal (el deslizamiento del pulmón) a la visualización del diafragma y el hígado.

El grosor del diafragma se registrará en el modo de movimiento en el tiempo (TM). El diafragma se delineará utilizando las dos líneas paralelas claras y brillantes de las membranas pleural y peritoneal. Las mediciones se promediarán de tres o más respiraciones consecutivas en la última imagen válida registrada al final de cada período (6). Al finalizar el procedimiento quirúrgico y cuando el monitoreo neuromuscular TOF muestre un mínimo de 2 espasmos, los pacientes recibirán aleatoriamente , como se describió anteriormente, ya sea (Grupo NEO) iv Neostigmina 50 µg kg-1 y atropina 15 µg kg-1 o (Grupo SUG) iv Sugammadex 2 mg kg-1 para revertir la curarización residual. La extubación se realizará cuando se cumplan todos los siguientes criterios: El paciente está despierto y ejecuta órdenes simples, muestra un patrón respiratorio regular con un volumen corriente de 6-7 ml/kg referido al peso corporal ideal (IBW) y una relación TOF ≥0,9 . Durante el período anterior a una relación TOF > 0,9, se realizará una ecografía diafragmática bilateral que evalúe la amplitud de la excursión y la TF para evaluar la recuperación muscular en pacientes con respiración espontánea. Estas medidas se compararán con la evaluación muscular inicial. Se realizarán tres ecografías de diafragma adicionales 15 y 30 minutos después del alta del quirófano. Se realizará un seguimiento para documentar cada evento adverso y complicación que ocurra hasta el alta hospitalaria.

Los datos se recopilarán mediante el uso de páginas CRF en papel. La entrada de datos se realizará en un sitio central que mantendrá la base de datos general y realizará y será responsable del análisis de datos.

El estudio se realizará en un plazo de 8 meses a 1 año a partir de la aprobación de nuestro comité ético. Se completará y presentará un informe preliminar después de los primeros seis meses de recopilación de datos.

Los datos se recopilarán mediante el uso de páginas CRF en papel. La entrada de datos se realizará en un sitio central que mantendrá la base de datos general y realizará y será responsable del análisis de datos. Todos los CRF recopilados se archivarán. Para eliminar posibles errores de entrada de datos, los datos individuales se compararán con un rango de valores plausibles. Después de la entrada de datos, se realizarán controles automatizados, que se definen de antemano (a priori), para evaluar inconsistencias internas, errores de rango o datos faltantes. Para cada dato atípico/fuera de rango/faltante, se enviará automáticamente una consulta al investigador. Una vez resueltas todas las consultas, la base de datos se bloqueará y se utilizará para el análisis estadístico. El análisis estadístico se realizará en colaboración con el Departamento de Estadística de la Universidad de Florencia. Los datos completos no se desenmascararán hasta que se haya completado la revisión médica y estadística externa.

Se recopilarán datos y se realizará un único análisis estadístico al finalizar el estudio utilizando un análisis por intención de tratar (ITT). Con respecto a la variable principal, las diferencias entre los dos grupos con respecto a la distribución de la recuperación de la función muscular después del bloqueo muscular profundo se someterán a pruebas no paramétricas según las características de la distribución de los resultados. Para comparar el criterio principal de valoración entre los 2 grupos, los datos se analizarán mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para dos muestras independientes, ya que se espera que sean continuas y no se distribuyan normalmente. Como análisis de sensibilidad, las pruebas paramétricas se emplearán potencialmente después de una evaluación exhaustiva de los supuestos de distribución de validez.

Los datos de ultrasonografía y TOF se resumirán por grupo de tratamiento farmacológico como media, desviación estándar, quintiles y valores mínimo y máximo. Además, se calcularán intervalos de confianza del 95% bilaterales sobre la comparación entre los dos grupos para los principales parámetros descriptivos de las variables primarias y secundarias.

Para comparar el diferente porcentaje de eventos respiratorios en los dos brazos estudiados, se realizará una prueba de chi cuadrado.

Finalmente, se producirán estadísticas descriptivas de todas las variables que describan las características de los pacientes incluidos en el estudio y de los pacientes excluidos del estudio. La media, la mediana, la desviación estándar y el rango se calcularán para datos continuos por grupo de tratamiento farmacológico. Para variables categóricas, se calcularán conteos de frecuencia y porcentajes.

Potencia/Tamaño de muestra:

Debido a que este es el primer ensayo clínico que propone evaluar este criterio de valoración, no hay datos publicados disponibles en este momento. Sin embargo, suponiendo que una diferencia de TF del 25 % entre los grupos sería clínicamente significativa, un intervalo de confianza del 95 % y una potencia del 80 %, cálculo del tamaño de la muestra proporcionado por StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Centro para el Control de Enfermedades, Atlanta, GA, EE. UU.) consideró 28 pacientes para cada grupo fundamental para alcanzar el punto final predefinido. Esta propuesta solicita financiamiento para un estudio piloto, con un diseño doble ciego, donde los participantes serán inscritos aleatoriamente para recibir Sugammadex o Neostigmina con una asignación 1:1 utilizando la tabla estandarizada creada con el sitio web www.randomization.com.