Gendannelse af muskelfunktion efter dyb neuromuskulær blokering ved hjælp af diaphragma ultralyd

Det foreslåede studie vil være et prospektivt, dobbeltblindt, randomiseret enkeltcenterstudie udført i 60 patienter med ASA fysisk status I-II, mellem 18-80 år, der gennemgår dNMB med rocuronium under øre-næse-hals-operation (ENT). Randomisering vil blive udført ved hjælp af en tabel oprettet fra hjemmesiden www.randomization.com, og patienter vil blive opdelt ligeligt i to grupper: Behandling med Sugammadex (SUG-gruppe) eller behandling med Neostigmin (NEO-gruppe). Eksklusionskriterier vil omfatte: En historie med lever- eller nyresygdom, kronisk eller akut alkoholisme, allergi eller overfølsomhed over for Sugammadex og/eller atropin eller Neostigmin, nuværende medicin med CNS-effekter, en historie med neurologisk sygdom, diafragmatisk parese, graviditet eller amning arytmier. Kontinuerlig neuromuskulær overvågning vil blive udført ved hjælp af TOF-forhold opnået fra ad-ductor pollicis muskel. Ved afslutningen af ​​den kirurgiske procedure vil patienter modtage enten Neostigmin (NEO-gruppe) eller Sugammadex (SUG-gruppe) til NMB-reversering. Lægen, der vil administrere undersøgelseslægemidlerne, vil forsikre, at det udføres på en åben-label (ikke-blind) basis. Alle patienter, der viser et TOF-forhold ≥0,9, vil blive ekstuberet. Diafragmatisk funktion (vurderet ved ultralydsvurdering af TF og amplitude af udsving) vil blive evalueret i hvert emne på følgende tidspunkter:

1. Før induktion af generel anæstesi.
2. Ved afslutningen af ​​den kirurgiske procedure, når TOF-forholdet er 0,9.
3. 15 og 30 minutter efter udskrivning fra operationsstuen. Den læge, der skal udføre ultralydsscanningen, vil være forskellig fra den, der var involveret i administrationen af ​​lægemidlet til NMB-reversering, og førstnævnte vil være blindet med hensyn til behandling modtaget af patienter. Det er sandsynligt, at på trods af en TOF-værdi større end 0,9, vil højere diafragma-gendannelse forekomme tidligere og vare længere, når reversering af NMB opnås ved hjælp af Sugammadex (en specifik antagonist) sammenlignet med Neostigmin (en ikke-specifik reversering).

For at standardisere bedøvelsesteknikken vil der ikke blive givet præmedicinering til nogen patientkandidat til at gennemgå mikrolaryngoskopi. Udover at hver enkelt tilmeldt vil modtage neuromuskulær monitorering med ulnar nervestimulation med TOF Watch® (Organon, Oss, Holland). Enheden vil blive kalibreret præoperativt, og parametrene indstilles ved hjælp af standard tog af fire (TOF) metodologi efter administration af hypnotisk lægemiddel før muskelafslapning. Standard induktion af generel anæstesi vil blive udført med intravenøs (iv) fentanyl (2 mcg kg-1), propofol (2 mg kg-1) og rocuronium (0,6 mg kg-1). Tracheal intubation vil blive udført, når patienten ikke kan registrere signaler med TOF. Rocuronium (0,15 mg kg-1) vil blive genindgivet, når PTC fremkalder mere end 5 trækninger for at opretholde en dNMB. Sevofluran vil blive indgivet ved 1,0 MAC i en luft/ilt-blanding. Fentanyl vil blive titreret med en bolus på 0,5 mcg kg-1 hvert 30. minut for at opretholde analgesi. Inden induktion af anæstesi vil der blive udført ultralydsdiafragmaevaluering ved hjælp af en ESAOTE ultralydsmaskine (ESAOTE MyLab, Genova, Italien) ved at vurdere TF og amplituden af ​​ekskursion. Med den spontant vejrtrækningspatient i semi-liggende stilling, vil amplituden af ​​ekskursion blive evalueret ved at følge metoden ifølge Kim et al (7) ved hjælp af en 3,5 MHz ultralydssonde placeret over det interkostale rum over det 10. ribben i højre midt-aksillære linje for højre membran og venstre midteraksillær linje for venstre membran. Leveren eller milten vil blive brugt som et vindue for hver hemi-membran. En todimensionel tilstand vil blive brugt til at finde den bedste tilgang og til at vælge udforskningslinjen for hver halvmembran. Med sonden fastgjort på brystvæggen under respiration, vil ultralydsstrålen blive rettet mod de halvdiafragmatiske kupler i en vinkel på ikke mindre end 70°. Under inspiration trækker den normale membran sig sammen og bevæger sig kaudalt mod transduceren; dette vil blive optaget som en opadgående bevægelse af M-mode-sporingen. Udsvingets amplitude vil blive målt på den lodrette akse af sporingen fra basislinjen til punktet for maksimal inspirationshøjde på grafen. Der udføres tre målinger for hver patient og gennemsnittet for hver side på hvert tidspunkt i protokollen (7). Desuden vil TF blive vurderet ved at følge metoden af ​​Vivier et al (6) med en lineær højfrekvent probe sat til 12 Mhz. Membranen vil blive placeret med samme metode som beskrevet ovenfor, og appositionszonen vil blive vurderet til 0,5-2 cm under den costophrenic sinus. Den nedre grænse af den costophrenic sinus vil blive identificeret ved slut-inspiration som overgangszonen fra artefaktrepræsentationen af ​​normal lunge (lungen glider) til visualiseringen af ​​diafragma og lever.

Membranens tykkelse vil blive registreret i tidsbevægelsestilstand (TM). Membranen vil blive skitseret ved hjælp af de to klare lyse parallelle linjer i pleura- og peritonealmembranen. Målingerne beregnes som gennemsnit af tre eller flere på hinanden følgende vejrtrækninger på det sidste gyldige billede, der er optaget ved slutningen af ​​hver periode (6). som beskrevet ovenfor, enten (NEO-gruppe) iv Neostigmin 50 µg kg-1 og atropin 15 µg kg-1 eller (SUG-gruppe) iv Sugammadex 2 mg kg-1 for at vende tilbageværende curarisering. Ekstubation vil blive udført, når alle følgende kriterier er opfyldt: Patienten er vågen og udfører enkle kommandoer, viser regelmæssigt åndedrætsmønster med et tidalvolumen på 6-7 ml/kg refereret til ideel kropsvægt (IBW) og et TOF-forhold ≥0,9 . I perioden forud for et TOF-forhold > 0,9 vil der blive udført bilateral diafragma-ultralyd, der evaluerer amplitude af ekskursion og TF for at vurdere muskelrestitution hos patienter med spontan vejrtrækning. Disse målinger vil blive sammenlignet med baseline muskelvurdering. Tre ekstra diafragma-ultralydsscanninger vil blive udført 15 og 30 minutter efter udskrivelse fra operationsstuen. Opfølgning vil blive udført for at dokumentere alle uønskede hændelser og komplikationer, der opstår indtil udskrivelsen fra hospitalet.

Data vil blive indsamlet ved brug af papir CRF-sider. Dataindtastning vil blive udført på ét centralt sted, som vil vedligeholde den overordnede database og vil udføre og være ansvarlig for dataanalysen.

Undersøgelsen vil blive gennemført inden for 8 måneder -1 år efter godkendelse fra vores etiske komité. En foreløbig rapport vil blive udfyldt og indsendt efter de første seks måneders dataindsamling.

Data vil blive indsamlet ved brug af papir CRF-sider. Dataindtastning vil blive udført på ét centralt sted, som vil vedligeholde den overordnede database og vil udføre og være ansvarlig for dataanalysen. Alle de kompilerede CRF'er vil blive arkiveret. For at eliminere mulige dataindtastningsfejl vil individuelle data blive sammenlignet med en række plausible værdier. Efter dataindtastning vil der blive udført automatiserede kontroller, der er defineret på forhånd (a priori), for at evaluere interne uoverensstemmelser, områdefejl eller manglende data. For hver atypisk/udenfor rækkevidde/manglende data vil der automatisk blive sendt en forespørgsel til efterforskeren. Når alle forespørgsler er løst, vil databasen blive låst og brugt til statistisk analyse. Statistisk analyse vil blive udført i samarbejde af Institut for Statistik ved Universitetet i Firenze. Fuldstændige data vil ikke blive afblændet, før den eksterne læge- og statistikgennemgang er afsluttet.

Data vil blive indsamlet, og en enkelt statistisk analyse vil blive udført ved afslutningen af ​​undersøgelsen ved hjælp af en intention to treat (ITT) analyse. Med hensyn til det primære endepunkt vil forskelle mellem de to grupper med hensyn til fordelingen af ​​muskelfunktionsrestitution efter dyb muskulær blokade blive udsat for ikke-parametriske tests afhængigt af karakteristika for resultatfordeling. For at sammenligne det primære endepunkt mellem de 2 grupper, vil dataene blive analyseret ved hjælp af Wilcoxon rangsumtest for to uafhængige prøver, da de forventes at være kontinuerlige og ikke normalfordelte. Som en sensitivitetsanalyse vil parametriske test potentielt blive anvendt efter grundig evaluering af validitetsfordelingsantagelserne.

Ultralyds- og TOF-data vil blive opsummeret efter lægemiddelbehandlingsgruppe som middelværdi, standardafvigelse, kvintiler og minimum- og maksimumværdier. Derudover vil der blive beregnet tosidede 95 % konfidensintervaller på sammenligningen mellem de to grupper for de primære og sekundære variables hoveddeskriptive parametre.

For at sammenligne den forskellige procentdel af respiratoriske hændelser i de to undersøgte arme, vil der blive udført en chi square test.

Til sidst vil der blive produceret beskrivende statistikker over alle variabler, der beskriver karakteristika for de patienter, der er indskrevet i undersøgelsen, og for patienter, der er udelukket fra undersøgelsen. Middel, median, standardafvigelse og interval vil blive beregnet for kontinuerlige data efter lægemiddelbehandlingsgruppe. For kategoriske variable vil frekvenstællinger og procenter blive beregnet.

Strøm/prøvestørrelse:

Da dette er det første kliniske forsøg, der foreslår at evaluere dette endepunkt, er der ingen offentliggjorte data tilgængelige på nuværende tidspunkt. Men hvis man antager, at en forskel på TF mellem grupperne på 25 % ville være klinisk meningsfuldt, et konfidensinterval på 95 % og effekt 80 %, prøvestørrelsesberegning leveret af StatCalc EPI INFO ver 7.0 (Center for Diseases Control, Atlanta, GA, USA) betragtede 28 patienter for hver gruppe som fundamentale for at nå det foruddefinerede endepunkt. Dette forslag anmoder om finansiering til en pilotundersøgelse, med et dobbeltblindt design, hvor deltagere vil blive tilfældigt tilmeldt til at modtage Sugammadex eller Neostigmine med en 1:1 tildeling ved hjælp af den standardiserede tabel oprettet med hjemmesiden www.randomization.com.